ASA成分输血指南-(1)汇编

ASA成分输血指南血液保护（Bloodconservation）小心地保护和保存血液防止其丢失、破坏和传染有计划地管好、用好这一天然资源减少同种输血传播疾病及并发症输血的严峻形势WHO报道：每年有1300万单位（每单位450ml）以上的血液没有检测所有传染病毒；世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。※※※艾滋病向东方蔓延我国输血形势亮起红灯器官移植增加，老年肿瘤手术增多我国年用血量上升至1600吨血源面临短缺和感染不必要输血达25%~50%我国是人口大国、肝炎大国乙肝表面抗原（HBsAg）阳性1.2亿人一些特殊人群HCV携带者70%慢性肝炎、肝硬化、肝癌3000万人每年死于原发性肝癌13万人每年此项医疗费RMB300~500亿90%的HCV通过输血传染，丙肝慢性率达81.78%传染病筛选姓名：董XX男四岁（先心病VSD）HBsAg阳性抗HAV-IgM阴性HBsAb阴性抗HCV-IgG阴性HBeAg阳性抗HDV-IgGHBeAb阴性抗HIV阴性HBcAb阳性RPR阴性a--FPCEA传染病筛选姓名：熊XX女九岁（先心病F3+PDA）HBsAg阴性抗HAV-IgM阴性HBsAb阳性抗HCV-IgG阳性HBeAg阴性抗HDV-IgGHBeAb阴性抗HIV阴性HBcAb阴性RPR阴性a--FPCEA2000年艾滋病日主题：——预防艾滋病，男人责无旁贷北京经济报：2000年我国HIV感染60~100万人；耗资4600~7700亿人民币。男∶女＝5.2∶1，大部分在农村。艾滋病人1111例，死亡584例。专家预测：到2010年，中国感染HIV的人数可达到1000万；60~90%静脉吸毒者同时感染HCV、HIV的机会很大；5~10%HIV感染来自输血。关注妇女抗击艾滋——2004年12月1日世界艾滋病日中国感染HIV84万艾滋病人22万已死亡10万HIV传染途径吸毒（44%）—输血（34%）—性乱（33%）—同性恋（11.1%）—母婴直接传染可怕的吸毒人群吸毒人数2001年新发现400万静脉注射毒品比例上升，占HIV传播72.1%共用注射器比例上升每年耗资2000亿性病是传播AIDS的温床性病人数600万促进AIDS传播的性病每年上升20~30%1999年比1998年增加84万例（32.4%）性乱人数有增无减，使用避孕套比例低同性恋者活跃并处于地下状态输血传播的病原体已知病原体（10种）：1.细菌2.梅毒螺旋体3.疟原虫4.人免疫缺陷病毒（HIV-Ⅰ，HIV-Ⅱ）5.人类嗜淋巴病毒（HTLV-Ⅰ，HTLV-Ⅱ）输血传播的病原体已知病原体（10种）：6.乙肝病毒（HBV）7.丙肝病毒（HCV）8.丁肝病毒（HDV）9.甲肝病毒（HAV）10.巨细胞病毒（CMV）输血传播的病原体新发现病原体（6种）：1.戊肝病毒（HEV）2.己肝病毒（HGV）3.微B19病毒（ParvoB19）4.人疱疹病毒（HHV-6，HHV-8）5.TT病毒（TTV）6.变异型克雅病（vCJD，又称疯牛病BES）SARS病毒？西尼罗河病毒？疯牛病人的现状（2004）英国151例法国8例意大利、爱尔兰、加拿大、美国各1例共发现163例肝炎病毒与HIV的传播途径HBVHCVHIVS-skincontactSSSS-sexualcontactSSSS-sharingneedleSSST-transfusionTTTU-unsexualunknownUV-verticalVVV窗口期（天）568222应用核酸扩增技术（PCR）使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20天，HIV从22天缩短至11天输血安全不能保证①窗口期存在②病毒的基因变异③献血员中无血清转化现象（无抗体产生）④实验室误差等由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全血液只占输血的40%左右输血安全不能保证输血形式依然严峻重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究开放组限制组p值(n=420)(n=418)RBCs5.2±4.92.5±3.80.01Hemoglobin(g/L)107±7.384.6±7.20.01风险逃避率0%33%0.01输血与Hb全血与血液制品感染的危险性无病毒传播危险1.人白蛋白2.血浆蛋白稳定溶液3.多价或特殊γ球蛋白4.单纯提纯的凝血因子全血与血液制品感染的危险性中度危险1.浓缩红细胞2.新鲜冰冻血浆3.单人份浓缩血小板全血与血液制品感染的危险性高度危险1.多人份浓缩血小板2.冷沉淀3.纤维蛋白原4.其它（凝血酶原，Ⅶ因子，抗血友病β）输血的其他危险免疫功能下降1.增加院内感染2.导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤（TRALI）3.促进癌症转移输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury威胁生命的输血并发症，死亡率5%~25%发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫呼吸浅快，作功增加及紫绀有明显低氧血症PaO2/FiO2＜300mmHg胸片：肺水肿心功能正常输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury血液制品是特殊“药品”当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用改善凝血状态血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保险血”和“人情血”反对输到“红光满面”血液保护目的少出血，不输血，少输血和自体输血科学用血，安全用血和成分输血严格掌握输血指征怎样才能知道确切的HB？床旁监测（pointofcare）尤显重要快！准！简！输血指征与Hct输血指征是血液保护的核心，Hct(Hb)是输血指征的眼睛，该输的血一点不含糊，不该输的血一点要劝阻.急性等容贫血CaO2↓Hct↓CO↑SvO2↓P50↑血管阻力↓粘稠度↓红细胞聚集↓DO2↑活化微循环Acutenormovolemichemodilution：Stateoftheart—HennyC.P.输血指征尚有争议过去认为Hb100g/L，Hct30%(10/30规则)。现在认为Hb100g/L不尽合理：1.关键是维持足够血容量；2.人的携O2能力是O2量的四倍。拒绝输者Hb70g/L的死亡率为0.5~1.5%，Hb50g/L的死亡率达40%。循证医学的概念体系（evidence-basedtransfusionmedicine）患者选择与态度医生的临床知识和判断社会/卫生保健问题构建明确的临床问题研究/科学证据病人临床状况与环境临床转归临床决策图1循证医学的三维金字塔模型（HeddleNM.TATM2003,5(2):297-301）害利利害血红蛋白g/L405060708090100110120130140在此范围病人因素决定输血阈值短期内能恢复氧运输受其它因素损害为什么不输?为什么输?红细胞输血指南J.P.IsbisterITransfusionandApheresisScience27(2002)19-28输血指征（transfusiontrigger）输血指征是血液保护的核心。我国输血规范：Hb70g/L美国国立卫生研究所70g/L。美国血库协会80g/L。Herbert（1999）：低危70~90g/L高危100~120g/LASA成分输血指南红细胞一般用于Hb60g/L，很少超过100g/L新鲜冰冻血浆一般用于PT/PTT1.5倍对照组血小板一般用于血小板计数50×109/L，很少超过100×109/L冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原800㎎/L及血管性血友病出血对去氨加压素无效者１９9６年３月ASA制定血液安全从我做起——2000年“世界卫生日”主题三大战备：从低危献血者中采血严格筛查血液临床合理用血临床输血规范——卫医发(2000)184号文件1998年10月1号实施献血法无偿献血率由22%提高至91.3%（2004年）血液保护观念与输血风险意识有较大提高打击血头、血霸和非法采血浆增加全面检测病毒的设备和经费提倡科学用血、节约用血措施血液保护ABCA：自身输血AutotransfusionB：血液麻醉BloodanaesthesiaC：控制性低压ControlledhypotensionA：自身输血血液稀释：1）输入血浆代用品或晶体液2）大容量血液稀释（HVH）3）急性等容量血液稀释（ANH）血液回收1）简单回收系统2）“洗血球机”系统（cellsaver）急性等容贫血CaO2↓Hct↓CO↑SvO2↓EXO2↑血管阻力↓粘稠度↓红细胞聚集↓DO2↑活化微循环急性等容量血液稀释（ANH）红细胞回收系统（cellsaver）B：血液麻醉预防性使用抗纤溶药1）抑肽酶2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等凝血酶抑制剂：肝素只用于体外循环心血管手术可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等大型手术对血液及重要器官的损伤C：控制性低血压全身麻醉硬膜外麻醉+“浅”全麻血管扩张药硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等血液保护ABCABC自体输血控制性降压血液麻醉足够深度麻醉血液回收血液稀释硬膜外麻醉及镇痛纤溶酶抑制剂诊断性失血——血液保护遗忘的角落入院各项化验检查：抽血10~20mlICU检查抽血40~65ml/人右心导管检查抽血20~30ml介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉造影等动静脉穿刺失血如何减少诊断性失血制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要抽血检验的指令性行为。检验微量化。一份血做多份检验。不要丢弃冲洗导管的“残血”。认真压迫股动脉止血。手术室病人的保暖问题手术室常保持较低温度20~230C全麻下病人低温（360C）发生率高达50%低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，苏醒延迟。低温来源：输冷液体及血，低温体外循环保暖措施：变温毯，空气升温毯等常温体外循环，积极复温，提高室温24~250C血液/液体升温系统消毒心脏手术毯促红细胞生成素（EPO）生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb表达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡生理作用：正常EPO5~30/L，确保衰老RBC置换，保持O2运输。贫血时肾O2，EPO合成。重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生相同重组EPO。注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状细胞数量增多。EPO治疗方法EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低同种血需要达11~53%；每周皮下注用600/Kg，与每天注射300/Kg同样安全有效；口服铁剂325mg三次/日，防止RBC缺铁；口服Vc250~500mg/日，B12100g/Kg/日及叶酸1mg/日，促进铁的吸收。血液代用品（人造血）血红蛋白溶液全氟化学制剂（PFC）乳剂血红蛋白溶液以过期人血或牛血Hb为原料如：无基质Hb溶液，基因工程Hb，Hb脂质丸（人工膜Hb）临时的O2载体，用于生命维持，无需交叉配型价格昂贵，有传播疾病可能，具肝肾毒性血管内半衰期短（24h）人造血的新途径（图）全氟碳化学制剂（PFC）乳剂O2溶解度为血浆20倍无细胞O2运输载体，携O2颗粒为RBC1/70需O2分压400mmHg半衰期短（24h）,组织停留时间长期盼第二代制剂Perflubron问世Bloodproducts:whentousethemandhowtoavoidthem“Trasfusionislikemarriage,Itshouldnotbeentereduponlightly,unadvisedlyorvantonly,ormoreoftenthanisabsolute