血糖监测的新进展

血糖监测的新进展血糖监测概述血糖监测指南解读血糖监测研究进展总结关注血糖监测刻不容缓有调查显示，我国糖尿病患者的血糖控制达标率低血糖监测已成为我国糖尿病综合管理中最薄弱的环节JAMA.2013;310(9):948-958.“五驾马车”—血糖监测五驾马车糖尿病教育血糖监测饮食控制运动治疗药物治疗血糖监测要包含：点、线、面全方位的血糖监测包括点、线、面的不同层次的内容什么是点、线、面？“点”(监测空腹、餐后2h等各点血糖)•就是任何一个时间点的血糖，空腹、餐后、随机血糖测定“线”(动态血糖监测)•就是连续血糖监测，连续一到三天•为全天多点血糖谱或动态血糖监测（CGM）“面”(糖化血红蛋白、糖化血清蛋白)•涵盖糖化血红蛋白（HbA1c）及糖化血清白蛋白（GA）血糖监测方法的局限性HbA1C•仅过去2-3月血糖水平•不能反映血糖波动及低血糖的危险•改变治疗和评估HbA1c的时间差•延迟进一步必要的调整静脉血糖•不适于常规监测SMBG•指尖取血的不适和麻烦•无法完整反映患者的血糖谱•易受个别不准确的测量信息的影响主要内容Content血糖监测概述血糖监测指南解读血糖监测研究进展总结中国血糖监测指南目前临床上血糖监测方法包括：SMBG：患者利用血糖仪进行的自我血糖监测（基本形式）CGM：连续监测3d血糖的动态血糖监测糖化血清白蛋白(GA)：反映2~3周平均血糖水平糖化血红蛋白(HbA1c)：反映2~3个月平均血糖水平（长期血糖控制水平的金标准）中华糖尿病杂志2011年1月第3卷第1期自我血糖监测的频率SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定可选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间(凌晨2~3时)各类指南对SMBG频率的建议各时间点血糖的适用范围胰岛素治疗患者的SMBG方案多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例1基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例2非胰岛素治疗患者的SMBG方案非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案非胰岛素治疗患者交替自我血糖监测方案1非胰岛素治疗患者餐时配对血糖监测方案2（以进餐为基础的自我血糖监测）生活方式治疗患者的SMBG方案建议每周测5~7点血糖谱，以指导营养和运动方案并能在血糖持续不达标时尽早始药物治疗SMBG的准确与精确性准确性：•血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度精确性：•是指同一样本多次重复测量后的一致程度目前，国际上遵循的是ISO15197-2003的标准，国内遵循的是GB/T19634-2005的标准SMBG的局限性针刺采血可能引起患者不适感操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性监测频率不足时，对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪测试中的要求：建议一次性吸取足量的血样量在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等糖化血红蛋白HbA1c是反映既往2~3月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。根据《中国2型糖尿病防治指南》的建议，在治疗之初至少每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次我国目前暂不推荐采用HbA1c诊断糖尿病2011年WHO正式发布“应用糖化血红蛋白诊断糖尿病”的咨询报告，推荐在有条件的地方HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6.5%为诊断糖尿病的临界值。HbA1c6.5%并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病患者我国检测方法的标准化程度不够，因此目前暂不推荐应HBA1C诊断糖尿病HbA1c的局限性•检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”•不能精确反映患者低血糖的风险，也不能反映血糖波动动态血糖监测(CGM)CGM主要的优势•可以发现与下列因素有关的血糖变化，如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等•了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等•帮助制定个体化的治疗方案•提高治疗依从性•提供一种用于糖尿病教育的可视化手段CGM的临床应用及适应症1.1型糖尿病2.需要胰岛素强化治疗的T2DM患者3.在SMBG指导下使用降糖治疗的T2DM患者仍出现无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无法解释的高血糖，血糖波动大4.SMBG结果良好但HbA1c始终不达标者5.妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠6.患者教育：进行CGM可以提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通7.其他糖尿病患者如病情需要,以了解其血糖谱的特点及变化规律8.其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，0如胰岛素瘤等9.其中T1DM、胰岛素强化治疗的T2DM以及血糖波动大的患者是首选推荐进行CGM的人群CGMS的读图方法从科技进步到临床意义1842年发现每一次心跳伴随着电流WillemEinthovenLeiden,theNetherlands1860–1927之后用了50多年后才确认QRS的标准又经过15年用来发现心电图可以揭示不同心脏疾病之间的差异CGMS的读图方法通过3个步骤对CGMS数据进行回顾Step1:首先观察夜间血糖Step2:观察餐前血糖Step3:观察餐后血糖STEP1：观察夜间血糖寻找夜间低血糖FirstSecond寻找夜间高血糖-问题:基础率设定太高？-解决:降低基础率?-问题:基础率设定太低？-解决:增加基础率?STEP2：观察餐前血糖寻找餐前低血糖FirstSecond寻找餐前高血糖考虑：•大剂量，前一餐活性胰岛素的影响•运动的影响•食物影响：进食时间，数量，成分组成等•早餐前考虑夜间基础率的影响考虑：•与低血糖相同的考虑•另外早餐前需考虑黎明现象3.9mmol/LSTEP3：观察餐后血糖寻找低血糖FirstSecond寻找高血糖如果餐后出现低血糖(餐后2–3小时内):•对此餐的餐前大剂量药物进行分析•要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性•要考虑到运动因素的影响如餐后血糖的峰值超过10.0mmol/L:•要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性•要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成解读动态血糖图谱及数据的注意点着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是“纠结”于个别时间点的绝对血糖值每次的监测数据仅仅是反映既往短时间(如72h)血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化推荐采用“三步法”标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖并找到具体的原因以指导调整治疗方案主要内容Content血糖监测概述血糖监测指南解读血糖监测研究进展总结糖尿病监测及治疗技术的发展有创血糖监测•指尖血糖（SMBG）•静脉血糖•皮下组织间液血糖（CGMS）无创血糖监测•手表式血糖仪•血糖监测隐形眼镜•以色列无创血糖仪CNOGA•耳夹无创血糖仪智能管理系统持续血糖监测（CGM）技术时间方法探测方式监测时间频率数据1999年CGMS腹部、微创72h5min回顾性2001年GW2B前臂、微创13h10min即时2001年GlucoDay腹部、微创48h3min即时/回顾2004年Pendra腕部、无创3mon1min即时动态血糖监测系统（CGMS）提供完整的血糖信息独特的临床治疗和科研工具CGMS、Holter与ABPM被称为三大临床指标监测系统CGMS的特点Holter式，非实时显示血糖值连续自动监测皮下组织间液葡萄糖浓度测定范围2.2-22.2mmol/L24小时可获得288个血糖数据可获得72小时血糖图谱可同时标记饮食、用药、运动等事件需用血糖仪测指端血糖校正葡萄糖感应探头细小、无菌、柔软的探头，分为三层：v半透膜v葡萄糖氧化酶vPt电极CGMS的工作原理组织间液的葡萄糖(G2)和血糖值相匹配(G1)CGMS的工作原理组织间液内的葡萄糖渗透过半透膜与葡萄糖氧化酶反应产生葡萄糖酸和双氧水双氧水分解生成与葡萄糖相应的电子2e-电信号通过Pt电极传输到记录器半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt电极2e-到记录器0.6volts组织间液一幅图比得上千言万语…问题和解决方法一目了然…Type1on70/30RegimenNocturnalHypoglycemia9Hrs.黎明现象Thedawnphenomenonwasdefinedasariseinplasmaglucoselevelsofor=0.5mmol/L(10mg/dL)between0500and0900hoccurringafteragrowthhormonesurgeofor=5microg/L.Somogyi现象不同血糖水平的曲线下面积AUC=30mg/dl*days曲线下面积(AUC):探头测得的血糖曲线和目标血糖曲线之间的面积意义：分析血糖变化时间和程度的一种更为全面的统计学方法血姓积数个糖下面线曲名480个血糖值30个血糖值16个血糖值12个血糖值8个血糖值6个血糖值4个血糖值2个血糖值106.69103.51106.58107.69107.74108.64115.14111.53102.2198.91101.83100.6497.9197.299.55102.286.5782.8786.8686.5987.8687.3285.685.7883.5181.4884.1684.4482.3383.9885.8991.381.9980.0981.0582.2480.3478.4572.7474.3666.7964.6566.4266.0566.3969.147470.65118.61116119.73121.82117.89121.5126136.9491.3188.3191.3393.5288.791.2694.3794.61139.1134.99138.2138.03133.9138.56141.72136.37234.58230.59232.18228.07231.02232.62231.97236.82116.94113.64118.17115.16114.25115.07104.36104.3395.9792.4996.998.759494.6898.5388.1106.04102.77105.85105.99107.08107.02111.95108.1100.5697.48100.92100.24100.3699.32104.0694.58165.65159.92166.01165.38168.12168.78172.56186.25137.01130.35137.11138.1136.59135.51144.93140.97117.34114.69117.99117.15115.08116.25114.46111.73113.3109.4112.75113.02111.02110.28111.62117.0191.9289.5391.0490.1995.7893.41100.27108.1597.3695.0797.6997.46103.49106.71116.31108.52152.45148.83151.67149.59152.8150.5153.89156.5136.3132.64136.59135.35137.74140.31139.8127.7141.91137.95141.66142.64143.63144.25150.48137.85136.64132.7136.18135.64138.07139.38150.32135.93102.2598.32102.94102.08100.28101.6496.8888.5879.4776.7978.7780.8477.7277.2180.6971.32116.61113.48116.8117.16119.03120.19117.91110.92136.02132.39136.25136.67140.53141.57149.57182.7797.6394.7697.68100.249