视觉电生理-眼电生理临床指南

重庆艾尔曦-专注眼科医疗-ElectrodiagnosisofVisualSystemDiseases重庆艾尔曦公司陈波姜磊梁光树38目录1.视觉电生理概述............................................11.1视觉电生理概念..................................................11.2视觉电生理分类..................................................12.视网膜电图...................................................22.1视网膜电图概念..................................................22.2闪光视网膜电图..................................................22.3图形视网膜电图..................................................83.眼电图...........................................................93.1眼电图概念..........................................................93.2眼电图的原理及记录方法..................................93.3眼电图正常波形及生理起源..............................93.4眼电图临床应用................................................104.视觉诱发电位..............................................114.1视觉诱发电位的概念........................................114.2VEP的原理及记录方法.....................................114.3视觉诱发电位正常波形....................................124.4视觉诱发电位结果分析....................................124.4视觉诱发电位临床应用....................................135.多焦视网膜电图..........................................145.1多焦视网膜电图的概念....................................145.2MFERG的原理及记录方法.................................145.3MFERG的结果报告.............................................155.4MFERG的临床应用.............................................176.视觉电生理联合检查...................................186.1视觉电生理联合检查方法................................187.视觉电生理的临床应用...............................197.1遗传性相关疾病................................................197.2视网膜血液循环性疾病....................................257.3屈光介质浑浊性疾病........................................267.4黄斑疾病............................................................287.5其它疾病............................................................298.临床客观视力的探讨...................................338.1图形给/撤VEP....................................................338.2扫描VEP.............................................................338.3PVEP-SEQUENCE.....................................................349.临床检查速查表..........................................3610.RetiMINER眼电生理检查系统...................37111.1视觉电生理概念当给受检者的视觉系统以闪光或者图形的刺激，这种刺激透过屈光介质到达眼底，通过光感受器、双极细胞、神经节、视神经逐级传递一直到视皮层，会有一系列的电信号的产生和传递的过程，最终形成视觉。通过采集与这些刺激有着因果关系的电信号进而评估视觉系统不同层次的功能，帮助诊断疾病的这样一项技术，称之为视觉电生理。结论：电生理检查是一项功能检查，是为了了解视觉系统不同部位的功能，而不是其形态或者结构。电生理是一项客观的功能检查，不需要受检者做主观响应。其它的视觉系统功能检查所获得的是视觉系统的最终输出，而电生理检查可以通过不同检查项目获知视觉形成的不同阶段的中间结果，帮助疾病位置定位。国际临床视觉电生理学会（ISCEV）为了使各个检查室的结果具有一定的可比性，并包含类似的诊断信息，ISCEV制定了相关的标准和检查指导。标准中普遍性地约定了有关临床规程、刺激参数、记录条件等内容。我们建议您研读并遵守ISCEV相关标准及指导，需要注意的是，ISCEV的标准每过几年会更新一次，最新的标准会在ISCEV网站（）上公布。视觉电生理系统组成视觉电生理检查系统主要由计算机系统、图形刺激器、闪光刺激器以及生物电放大器几部分组成。（如下图）1.2视觉电生理分类视觉电生理包括传统电生理和多焦电生理。传统电生理检查有视网膜电图（electroretinogram,ERG）、视诱发电位（visualevokedpotential,VEP）和眼电图（electrooculogram,EOG）；多焦电生理检查包括多焦视网膜电图（multifocalelectroretinogram,mfERG）和多焦视诱发电位（multifocalvisualevokedpotential,mfVEP），其中ERG、VEP、EOG和mfERG技术已较为成熟并在临床检查中获得广泛应用；而mfVEP由于个体差异大，操作复杂，目前仅用于科学研究中，尚未广泛应用于临床。（如下图）视觉电生理传统电生理视网膜电图(ERG)视诱发电位(VEP)SweepVEP客观视力客观对比敏感度眼电图(EOG)多焦电生理多焦视网膜电图(mfERG)多焦视诱发电位(mfVEP)四通道mfVEP–客观视野计算机系统生物电放大器图形刺激器闪光刺激器打印机222.1视网膜电图的概念视网膜电图（Electroretinogram,ERG）是给受检者的眼睛以图形或闪光的刺激，在角膜正前端记录到的一组视网膜综合反应，可根据不同刺激形式分为闪光ERG和图形ERG。2.2闪光视网膜电图闪光视网膜电图概念闪光视网膜电图（Flashelectroretinogram，FERG）也称全视野视网膜电图（Fullelectroretinogram）。是用一个弧形球（或称Ganzfeld刺激球）发出闪光，使闪光通过散大的瞳孔进入眼内，到达眼底，从而诱发整个视网膜的电反应，然后由角膜电极捕捉这些电信号就得到了闪光视网膜电图。它反映了从光感受器到双极细胞的视网膜各层细胞电活动的总和。在没有特别指明的情况下所说的ERG都是指的闪光ERG。闪光视网膜电图原理电极安装方式电极安装示意图如下，参考电极安装在两眼外眦部，正电极安装在角膜正端，地电极安装于前额正中，当给受检眼以闪光的刺激，闪光到达光感受器，感受器进行光电转换形成电信号，来自于感受器的电信号传递到与感受器相连的双极细胞得到放大，再依赖于房水的导电性传递到角膜的正端，通过角膜正端的角膜接触镜电极将此信号采集出来即是ERG信号。结论：FERG仅反映视网膜的感受器到双极细胞的功能，与双极细胞之后的功能无关。由于硅油不导电，因此硅油填充眼不能采集到ERG。闪光刺激角膜散大的瞳孔屈光介质视网膜光感受器ERG信号角膜JET电极房水Muller双极细胞光感受器（导电）（整流传导）（电信号放大）（光电转化）33闪光视网膜电图分类可根据闪光刺激的频率、闪光的颜色和受检者适应状态进行分类。根据闪光刺激的频率：闪光ERG——瞬态反应；闪烁光ERG——稳态反应。根据闪光刺激的颜色：白光ERG（所有光线的混合光，对全部锥杆敏感）、红光ERG（对红锥细胞敏感）、蓝光ERG（对蓝锥细胞敏感）。根据受检者检查时的适应光状态：暗适应ERG——主要反映杆系统的活动；明适应ERG——主要反映锥系统的活动。瞬态反应和稳态反应所谓瞬态反应指的是单次闪光诱发一次反应，而稳态反应是指闪光频率较高，前一次闪光诱发的一次反应还没结束后一次闪光刺激又开始了，如30Hz明适应闪烁ERG。闪光ERG检查过程中，对受检者提前进行20分钟以上的暗适应，此时视锥系统受到抑制，如果给以弱光刺激，ERG仅起源于视杆到双极的功能，如果在暗适应前提下给以强光刺激，视锥系统也参与了反应，此时反映的是锥杆到双极的功能，如果给病人以10分钟以上的明适应，则视杆系统受到抑制，此时通过闪光刺激得到的信号反映的是视锥到双极的功能。闪光视网膜电图记录方法FERG需要散瞳及暗适应、明适应，其记录方法如下：患者准备：散瞳，然后暗适应20分钟（如果之前做过荧光造影或眼底照相，则需暗适应1小时），角膜表面麻醉（可用盐酸奥布卡因滴眼液）。电极安装：暗红光下进行电极安装，参考电极（负电极）安放于眼外眦靠近眼球；地电极连于前额正中；角膜电极（正电极）安放于角膜正端（接触镜电极内滴上0.1%或0.5%甲基纤维素）。在安装皮肤电极前需清洁皮肤去除油脂，以增加皮肤的导电性。安装电极后予患者5分钟恢复暗适应。ERG的记录：置受检者于闪光刺激器前最舒适体位，头部固定于闪光刺激器前，眼注视刺激球内红灯，按标准化的5个步骤测试FERG五项（明适应反应记录前需对受检者进行10分钟以上的明适应）。测试完毕，取下角膜电极，并滴消炎眼药水，取下皮肤电极并擦干净。叮嘱病人回家后不要揉眼睛。分析波形并打印结果。闪光视网膜电图正常波形及生理起源ISCEV标准定义的五个基本ERG反应波形1.暗适应0.01ERG（RodResponse）暗适应0.01ERG反应的是视杆系统的功能，主要观察b波的峰时间（潜伏期）和振幅，此时的b波反应的是与视杆细胞相连的双极细胞的功能。暗适应0.01ERG有一个明显的b波而无明显a波，这是因为视杆细胞对弱光刺激的电活动非常小，以致不能察觉到a波，但当电信号传入到视网膜内层与视杆相连的On双极细胞产生去极化后信号被放大至少100倍。另外对这种高度视网膜放大也累及到Muller细胞，造成b波较a波更明显。442.暗适应3.0ERG（CombinedRod-ConeResponse）暗适应3.0ERG反应的是视杆和视锥混合系统的功能，主要观察a、b波的峰时间（潜伏期）和振幅，此时的a波反应的是视杆和视锥细胞的功能，b波反应的是与视杆、视