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甘肃省等级乡镇卫生院评审标准（试行）甘肃省卫生厅二OO九年二月2甘肃省等级乡镇卫生院评审标准（试行）说明一、全省乡镇卫生院评审分为一级甲、乙、丙三等。二、否决条件：此部分共有8条指标，被评审卫生院有一项不达标，取消当年评审资格。三、为便于评审，实行1000分制考评，其中：基本要求（110分），公共卫生（450分），基本医疗（320分），保障措施（120分）。四、根据评审，考评在850分以上（含850分）的可评为一级甲等卫生院，小于850分大于700分（含700分）可评为一级乙等卫生院，小于700分大于600分（含600分）的可评为一级丙等卫生院，小于600分的乡镇卫生院，不能评为等级卫生院。五、评审时，按标准要求扣分，所有项目以本项分值为底线，扣完为止，不倒扣分。六、评审工作四年为一个周期，评审标准由省卫生厅负责解释。3评审标准目录第一部分否决条件……………………………………………………………4第二部分评审标准……………………………………………………………6第三部分评审参考标准…………………………………………………….164第一部分否决条件编号项目内容方法结果是否达标1依法执业遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗事故处理条例》《乡村医生从业管理条例》《医疗机构管理条例》、《艾滋病防治条例》、《计划免疫条例》、《护士条例》、《处方管理办法》及《突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规1、查学习法律法规知识记录。查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）2、查私自组织血源、采集血液3、重点查使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理工作4、有无超范围执业符合□不符合□是□否□2人员编制1、按辖区人口计算0.9--1.1‰2、最小的卫生院人员不少于6人，其中卫生技术人员不低于全院职工总数90%查编制文件和职工花名册1、卫技人员人2、防保人员人3、工勤人员人是□否□3人员工资全额拨付卫生院在编人员工资是否为全额财政拨款查工资拨付凭证和职工工资发放花名册是□否□是□否□5编号项目内容方法结果是否达标4乡村服务一体化管理本乡镇是否实行乡村服务一体化管理抽本乡镇的4个村卫生室进行查看，是否实行管理、业务、药品和财务“四统一”是□否□是□否□5新农合管理1、严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制、告知制和“一免四减”等优惠服务措施。2、实行门诊、住院医药费用垫付直报制在卫生院现场查看落实情况是□否□是□否□6中医药1、设中医科2、设中药房3、至少有1名中医类别执业医师查看资料1、是□否□2、是□否□3、是□否□是□否□7行风建设患者综合满意度≥85%职工综合满意度≥85%各发放10份满意度调查表合格□不合格□是□否□6编号项目内容方法结果是否达标8重大事件医院评审当年度发生下列事件之一者：1、医疗事故：经鉴定发生二级及以上完全或负主要责任的医疗事故2、因管理原因导致火灾、爆炸等重大刑事案件3、市以上卫生主管部门通报的重大事件查相关资料1、是□否□2、是□否□3、是□否□是□否□7第二部分评审标准内容项目内容分值方法扣分得分一、基本要求（110分）1、领导与职责（6分）执行农村卫生规章制度，负责全乡疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、全乡的基本医疗诊治、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行，实现年初有安排，季度有小结，年终有总结。6①领导班子团结，分工明确，任务落实（2分）②取得良好社会效益（2分）③合理业务收入≥1万元（2分）达不到标准各扣2分2、房屋与病床（11分）①业务用房：150㎡-2700㎡(覆盖人口3000人—100000人，具体见评审说明)。②床位99张以下。0.6张/千人口床位数（床位数中不含门诊观察床、治疗床），床位使用率≥60%。③有工作人员宿舍，锅炉房、卫生厕所、围墙、大门配套齐全。11现场查看达到标准得满分，①②项不达标者各扣3分③项不达标扣1分1、必备设备急诊抢救箱、喉镜、洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、高压灭菌器、B超、100~200mAX光机、心电图、麻醉机、冰箱。11现场查看每缺一件设备扣2分8内容项目内容分值方法扣分得分3、设备（47分）2、其它设备供氧设备、综合手术床、心电监护仪、乙丙种手术刀包、产床、妇科检查床、阴道检查器械、新生儿保温箱、新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪、新生儿复苏囊、新生儿体重计、恒温箱、尿10项仪、离心机、半自动生化分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观片灯、胸穿包、腹穿包、呼吸气囊、无影灯、一次性器具毁形器、口腔综合治疗台、中医诊疗设备（至少5种）、体重身高测量仪、计算机、担架等。29现场查看每缺一件设备扣1分3、附助设备救护车或摩托车1辆、有条件的设置取暖锅炉1套。2现场查看缺一项扣1分4、医疗设备使用与维修查看医疗设备有无完整的使用和维修记录、档案，设备完好率不低于95%，急救设备完好率100%，设备使用率达85%以上。5现场查看缺设备记录和档案扣2分，设备完好率每降5%扣3分4、科室设置（19分）1、防保科室防疫室、妇保室（计生）19现场查看每缺一个科室扣1分2、诊疗科室急救室、内科、外科、妇产科、儿科、中（藏）医科、中西药房、手术室、放射室、化验室、功能检查室、处置室（治疗室）、产房（待产室）、病房3、其他科室培训室、信息统计（资料室）、供应室9内容项目内容分值方法扣分得分5、人员结构与岗位设置（27分）1、人员数和比例①编制按辖区人口计算0.9—1.1‰。②最小卫生院不少于5人，其中防保人员占20%，护理人员占15%以上，临床医生均具备执业助理医师以上资格（含中医人员）。13查看工作人员登记册①项低于标准扣7分②项每低于标准10％扣6分2、持证上岗所有卫生技术人员都持证（包括医生、护士（助产）、医技、药剂人员等）上岗，执行准入制度，试用期间的人员不在评价范围内。4全部持证上岗得满分否则不给分3、卫生技术人员比例卫生技术人员（包括医生、护士（助产）、医技、药剂人员等）占总人数的比重不得低于90%。2达到标准的得满分每降2个百分点扣1分4、中级及以上人员比例甲等卫生院卫生技术人员中中级及以上技术职称所占比例不小于14%；乙等卫生院不小于12%;丙等卫生院不小于10%2达到标准的得满分每降1个百分点扣0．5分5、学历情况卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占50%以上、中专占95%以上。1达到标准的得满分每降5个百分点扣0．5分6、人事制度改革实行院长竞争上岗制、资格准入制，全员聘用制、目标责任制、绩效工资制5达到标准的得满分每缺1项扣分10内容项目内容分值方法扣分得分二、公共卫生服务（450分）1、疾病预防（200分）儿童扩大免疫规划疫苗接种率接种及传染病上报等情况①冷链运转正常②乙肝疫苗及时接种率≥60％③儿童扩大免疫规划疫苗接种率≥90%④传染病登记合格率≥95%⑤传染病漏报率≤0.5%⑥实行结核病控制策略，结核病报告率100%，转诊率85%以上，病人系统管理率95%以上。⑦能为艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务。⑧各种登记表、卡、册齐全，摆放整齐。⑨开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。⑩掌握本乡镇疾病谱及主要地方病、传染病和慢病发病情况及动态，并有分析。⑪开展本辖区的食品卫生、公共场所卫生、学校卫生的监督检查。200查看相关文件，查看传染病、地方病、开展计划免接种登记册①—⑧达不到标准每项扣20分（有百分率的每项指标下降1%扣5分）后4项达不到标准每项扣10分2、妇幼保健（120孕产妇住院分娩及妇女、儿童系①孕产妇住院分娩率≥80%②孕产妇系统管理率≥85%③儿童系统管理率≥80%④消毒接生率≥98%⑤各种登记卡、表、册齐全，摆放整齐。⑥0—7岁儿童体检率达70%120查看相关文件，查看妇女保健登记册。孕产妇系统管理：产前检查5次以上，住院分娩或新法接生以及产后3次访视覆盖全部孕产妇。指导村级高危妊娠筛查并护每项指标下降1%扣5分11内容项目内容分值方法扣分得分分）统管理情况⑦开展妇女保健及妇科病筛查和治疗⑧开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。送高危孕妇住院分娩0—1岁儿童儿童每年体检4次1—2岁每年体检2次2—7岁每年体检1次每项15分3、健康教育情况（50分）健康教育可及性①每月一次健康教育宣传板报或宣传栏。②开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单并进行健康宣教。③群众的健康意识和行为明显改变。④群众的防病知识明显提高。⑤健康教育有中医药的内容⑥指导农村牧区改水改厕。50现场查看和入户抽查，达到标准的得满分每项10分一项达不到扣10分4、乡村服务一体化管理（50分）①管理本乡镇各村卫生室、乡村医生、妇幼保健员，进行业务指导和技术培训。②落实乡镇卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一。③对乡村实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。④实行“收支两条线”管理。⑦与村卫生室标准化建设相挂钩，甲等卫生院的标准化村卫生室达90%，乙等卫生院的标准化村卫生室达80%，丙等卫生院的标准化村卫生室达70%.50在乡卫生院和村卫生室现场查看每项10分甲等90%□乙等80%□丙等70%□达到标准的得满分，每缺一项工作的扣10分12内容项目内容分值方法扣分得分5、新农合管理30分）①严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制。②落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。③有无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为。④参合群众对卫生院的满意度。⑤实行住院医药费用垫付直报制。⑥落实使用中医药的优惠政策。30查看相关资料，在乡卫生院、村卫生室和入户现场查看。每项6分达到标准的得满分，每不落实一项工作的扣5分1、医疗诊治（60分）①能开展服务区域内24小时急诊（包括现场急救、心肺复苏、气管插管）。②对创伤的止血、包扎、固定及搬运。③能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理。④能正确处理内、儿、妇科常见病。⑤对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理。⑥掌握当地主要传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。⑦运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片品种数在200种以上。60现场查看每项10分达到标准的得满分，每缺一项业务扣10分13内容项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗（320分）2、能开展的外科、妇产科手术种类（50分）①下腹部手术：腹股沟斜疝和直疝修补术，阑尾切除术，剖腹探查术。②妇科手术：会阴裂伤缝合术，会阴切开缝合术，人工剥离胎盘术，宫颈宫腔探查术。③计划生育手术：输卵管堵塞术，输卵管结扎术，宫内节育器放置术，经阴道宫内取环术。④人工终止妊娠：人工流产吸引术，人工流产钳刮术，药物引产术。⑤其它外科手术：疖、疽、急性蜂窝组织炎、浅表脓肿切开引流术，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿摘除术，一般开放性外伤清创缝合术，包皮切除术，四肢闭合性骨折复位固定术。*：一级甲等卫生院下腹部手术不少于20例/年50现场查看每项10分达到标准的得满分，每缺一项手术扣5分3、医技业务（30分）①放射诊断：胸、腹、节育环、四肢X线透视及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查，X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率80%。②B超检查诊断：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查③心电图检查。30现场查看每项10分达到标准的得满分，每缺一项检验扣5分14内容项目内容分值方法扣分得分4、检验业务（30分）①血常规，嗜酸性粒细胞计数，红细胞沉降率检查，ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血时间测定，血糖测定，抗“O”试验。②尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿液显微镜检查，尿孕试验。③粪便常规检验，潜隐血