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第1页共3页山东良庄矿业医院住院病历质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数：质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写口诊断（包含病理）内容填写完整口主次排列有序口10分药敏口血液检查口输血内容填写口麻醉方式口手术内容口有创操作等相关内容记录完整口病案三级质控口入院记录主诉口病残史口既往史口个人史婚育史口月经史口家族史口职业史口社会史口心理史口20分一般检查口体格检查口辅助检查提供口神经系统检查口功能检查口既往手术瘢痕查体功能情况口病史小结书写口进一步检查或会诊、咨询计划口康复诊疗计划口疾病诊断口功能诊断口活动诊断口其他诊断口首程记录口48小时高级医师查房记录口病程记录抢救记录口三级查房完成次数及内涵质量口，交接班、阶段小结记录口7-10天初期评定口半月一次中期评定口康复治疗训练记录口40分住院时日≥30天，科主任查房记录有分析、诊疗意见口有创操作知情同意书口实施后病程记录情况口重要或大型设备检查口及病检结果或诊断口在病程有反映分析；重要医嘱口或用药更改口病程记录分析；放弃抢救口及自动出院者口病程记录情况危急值报告后病程有处理记录口输血治疗病程要有输血前指征适应症描述口输血后要有疗效评价口检查方面有相应的血液检查结果口手术记录口术后病程完成情况口重大口疑难口新开展口三级以上手术有术前讨论记录口每位手术患者所制定手术治疗完整口危重口疑难口病例有讨论记录口各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时口，同时有上级医师相关诊疗意见口出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整口出院诊断明确口出院医嘱具体口出院带药、用药及注事项告知明确口出院康复训练指导口10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书口及医患沟通记录口病案记载及内容书写完整、准确口各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨口手术同意书有主刀签名口手术记录有主刀医师签名口手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口10分基本要求及医嘱及时执行医患沟通口及时进行病情评估口各种评定量表口依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况口康复治疗知情同意书口抢救记录与医嘱相符口病历涂改一页≤3处口报病危重病历要有通知单黏贴口医嘱开具合理及时、抄写准确口长期康复治疗医嘱口长期康复护理医嘱口字迹清晰口取消或停止医嘱有签名、日期口5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐口楣栏有时间记录口有检查项目内容书写口住院48小时常规检查完善及时口有相关传染病及术前四项检查结果口肿瘤病人应有病理报告单口5分备注按照检查标准对完成的在“口”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、病案质控中存在单项否决项目时按照病案质控要求填写病案评第2页共3页山东良庄矿业医院住院病历质控表（详解）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数：项目基本要求缺陷内容扣分标准扣分标准注释病案首页1、准确填写首页各项，不能空项。2、血型未测画“—”、病理报告结果在病历出科时还未检出在首页病理诊断栏填写“待出”。＊首页医疗信息未填或血型填错10分乙级＊传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主任医师或住院医师签名2门（急）诊诊断未填写/填写有缺陷1/0.5入院诊断未填写/填写有缺陷2/0.5出院诊断未填写/填写有缺陷（每项）2/0.5出院情况栏未填写/填写有缺陷1/0.5院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写/填写有缺陷2/0.5有病理报告，病理诊断未填写/填写有缺陷1/0.5药物过敏栏空白或填写错误（未用红笔）2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5/项入院记录1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、项目填写齐全。3、主诉体现症状+(部位)+时间：能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变过程；要求重点突出、层次分明、概念、明确、运用术语准确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，有专科或重点检查。＊缺入院记录或不合格人员书写入院记录20分丙级未在患者入院24小时完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉/主诉描述有缺陷3/1缺病残史5主诉与病残史不符合2病残史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）缺少对生活活动能力的描述1缺既往史/既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2/1缺个人史/个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2/1缺婚姻史/记录不规范1缺家族史/家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2/1缺职业和心理社会史/记录不规范1缺体格检查/遗漏主要阳性体征/缺有鉴别诊断意义的有阴性体征/顺序颠倒/记录有漏项5/3/1/1/1需写专科情况的病历缺专科情况（部分内科与儿科可不写）3专科情况记录有缺陷0.5辅助检查缺项（无标题内容）/外院检查单注明检查单位和时间2/1缺进一步检查或会诊、咨询计划0.5缺康复诊疗计划/记录不规范1缺初步诊断/入院诊断书写有缺陷3第3页共3页山东良庄矿业医院住院病历质控表（详解）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数：项目基本要求缺陷内容标准分值扣分标准注释病程记录1．首次病程记录2．日常病程记录3．首次查房记录4．上级医师查房记录1．首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊断计划四部分。2．按要求做好日常病程记录，新入院、转科、术后要需连续三天书写病程记录，病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，用药的选择，用血液和生物制品的目的和使用＊缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划。40分乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定书写日常病程记录／不合格人员书写3/次未在入院后7-10天内完成初次康复评定记录1至少半月一次中期康复评定记录1病程记录中重要的病情变化未记录、治疗措施，更改重要医嘱的理由、用血、用药、大型检查未记录。康复训练治疗未记录。康复训练治疗疗效未记录，康复治疗训练过程记录2/项有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/未及时记2/次＊死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记3/1/2缺转出(入)记录／记录有缺陷3/1缺阶段小结/记录有缺陷3/2缺会诊记录单／记录有缺陷2/次缺特殊检查(治疗)操作记录／记录有缺陷5/2缺出院康复训练指导1