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天津市建设工程渣土装运备案表申请单位（盖章）：填报日期：年月日工程名称工程地址建筑面积开工日期竣工日期建设单位单位地址项目负责人联系电话施工单位单位地址项目负责人联系电话运输单位单位地址运输单位联系人联系电话运输单位资质证号车辆冲洗设施及门禁验收合格证号保证金收据号辖区交管部门核定的工程渣土运输时间至维修资金收据号渣土种类渣土□槽土□杂土□淤泥□泥浆□渣土总运输量辖区交管部门核定的工程渣土运输路线→→→→→→→→我单位所提供的资料和填写的数据，均真实、准确。如有虚假，愿承担相应的责任。申请人电话：申请人签字：年月日渣土运输车辆冲洗设施及门禁验收合格证编号：建设单位：施工单位：工程名称：工程地点：经验收，工地现场围挡、大门、门口硬化（措施）、渣土装运车辆冲洗设施及门禁合格。特发此证。验收人：监督大队（盖章）年月日天津市建设工程渣土装运备案意见书备案编号：建设单位：施工单位：工程名称：工程地点：按照《天津市城市管理规定》（津政令第26号）和《天津市建设工程文明施工管理规定》（津政发100号令），该单位已提交与本建设工程有关的工程渣土装运备案资料，审查合格，准予备案。（安全施工措施备案专用章）年月日施工现场围挡、大门、门口硬化、车辆冲洗设施及门禁验收表工程名称开工/部位工程地点建设单位现场负责人手机施工单位项目经理手机监理单位总监手机建设、监理、施工单位自检情况自检项目自检结果现场围档、大门附:证明资料(照片)门口硬化附:证明资料(照片)设置车辆自动冲洗设施附:证明资料(照片)设置门禁装置情况附:证明资料(照片)设置专人值守情况附:证明资料(照片)施工现场出口摄像头附:证明资料(照片)在线颗粒物监测设备附:证明资料(照片)雾炮降尘设备附:证明资料(照片)建设单位：项目章年月日监理单位：项目章年月日施工单位：项目章年月日监督员检查验收情况验收项目验收结果现场围档、大门附:证明资料(照片)门口硬化附:证明资料(照片)设置车辆自动冲洗设施附:证明资料(照片)设置门禁装置情况附:证明资料(照片)设置专人值守情况附:证明资料(照片)施工现场出口摄像头附:证明资料(照片)在线颗粒物监测设备附:证明资料(照片)雾炮降尘设备附:证明资料(照片)监督大队验收意见验收人：年月日建设工程渣土装运备案资料提供要件审核记录应提供要件已提供未提供需补正及相关意见一．《天津市建设工程渣土装运备案表》（原件一式三份）二．《渣土运输车辆冲洗设施及门禁验收合格证》（原件和复印件）三．工程施工中标通知书（复印件）四．渣土装运责任书和土方处置方案五．建设单位或施工总承包单位与渣土运输企业签订的装运合同六．工程渣土运输路线核准单审核人：联系电话：66897940年月日扬尘监测设备服务商联系名单序号单位姓名移动电话固定电话1天津同阳科技发展有限公司崔卫平13302088989杨铁英15922102578马金伟13622026066王静波135122064702天津力合天成科技有限公司邢国瑞18522158881林兰滨13682195031牛建波139208312313天津七一二通信广播有限公司郭海飞13331124466李鑫18920055222王犇150022410684天津市红旗环保科技有限公司姜爽13502005828齐麟18802297025吕涛188022026205天津市环境保护技术开发中心王志远15822634705冯辉13702197450苏志龙138200597756北京雪迪龙科技有限公司李玲玲18001318823白卫平18910025768杨石军139012158197天津蓝宇科工贸有限公司张磊13702115183李楠13512092155王臣135120308248河北先河环保科技股份有限公司袁立强135133185759聚光科技（杭州）股份有限公司田海龙18768182685贾昌顺18822267763刘鹏18822267765视频监控网络运营商联系名单序号单位姓名移动电话备注1天津联通公司马建18522311078集团客户部强振宇18522311079集团客户部翟旺15620009487塘沽董鑫18602208278汉沽庞宝柱18602205018大港王立新18602206001宁河阮英建15620000588宝坻代迎辉18602204005蓟县王帅18602203553静海赵军15620008961武清2天津电信公司孔繁炜18920181777政企部马可13370398158政企部赵玉全18920600660政企部张彩凤18920169965蓟县许志恒18920266633宝坻徐文昌18920116867静海刘天昊15320182006武清徐庆宝15302000880宁河蒋金城18902065020滨海新区3天津移动通信闫辰13752460377总负责赵盈13820080088总负责酆硕15002222261宝坻商伟13602023819宁河王娅杰13803036126静海王馨13652022970武清张嘉欣13682159663滨海新区郑煜13920416007蓟县