无创机械通气的临床应用

齐栩无创性机械通气的临床应用（一）早期阶段1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气在英国皇家慈善协会（RoyalHumanneSociety）的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入20世纪历史（二）负压通气阶段苏格兰内科医生John-Dalziel在1838年首先发明“身体”通气（bodyventilation），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师Philip.D在1928年研制成了第一台电动呼吸机：“铁肺（ironlung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起历史（三）正压通气阶段在二十世纪30和40年代陆续发明“胸甲”式呼吸机、呼吸“夹克”、“摇摆床”（rockingbed）、“充气带”（pneumaticbelt）等1947年，Woollam首先提出间歇正压通气（IPPV）的概念，并于60年代用于治疗COPD、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症历史（三）正压通气阶段1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开了无创正压通气的新篇章20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治疗OSAS，被认为是无创通气复兴的标志90年代初期，美国的Sanders教授报道用双水平持续气道正压（BiPAP）技术治疗OSAS，由于BiPAP较CPAP在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应用于临床历史（三）正压通气阶段机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰上世纪有创通气得到了长足的发展，随着对有创通气的深入了解，特别是在不良反应及社会经济效益方面，无创通气的诸多优点越来越受到重视，甚至有人预测本世纪将是无创通气的世纪历史指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。与传统的有创通气比较，可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。无创呼吸机的基本构造空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放为各种品牌系列的无创呼吸机传统呼吸机附加无创通气功能无创呼吸机种类无创呼吸机特点以涡轮发动机为动力，小巧轻便功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP）价格低廉，维修保养方便不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用传统呼吸机附加无创通气功能（如Drager呼吸机的Evita2及Evita4机型）为当前呼吸机的先进机型具有多种模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）具有完善的呼吸检测系统无创呼吸机的种类呼吸机性能和功能呼吸机的同步性能影响面罩通气的依从性。同步过程包括吸气触发、吸气维持、吸呼气转换和呼气过程4个阶段，其中吸气触发最重要。吸气触发的同步性主要取决于呼吸机的反应时间和触发水平。反应时间越短，同步性越好。目前BiPAP呼吸机和大部分高档呼吸机的反应时间仅数十毫秒。可适合绝大部分患者。而中档呼吸机，如Bird6400反应时间超过计划100毫秒，对高通气频率的ARDS或肺间质病变患者是不适合的。触发灵敏度可人为调节，越高越不敏感；越小，越敏感，但易致伪触发。流量触发较压力触发稳定，且近端触发优于远端触发，应首选。近来又出现新的触发方式，如Auto—trak稳定性更好。BiPAP呼吸机与常规高档呼吸机进行面罩通气特点比较优点：双气流通气，呼吸机送气过程中允许患者发生自主呼吸，可有充足的气流供应；通过漏气孔隙呼气，吸气过程中发生呼气，气流可通过漏气孔呼出，避免人机对抗；漏气补偿；体积小，应用方便。相似点：反应时间短，流量触发或Auto-trak触发。缺点：通气动力小，因此气道—肺组织无病变，或仅有轻中度病变的患者应首选BiPAP通气。BiPAP呼吸机驱动装置的改进和通气压力的升高，其应用范围显著扩大，特别是呼吸机的推广。新式呼吸机可应用于大部分呼吸衰竭患者。无创呼吸机与患者的连接方式1、病人取坐位或卧位2、选择合适的连接器3、选择呼吸机4、配带头带(连接氧气）5、开动和连接呼吸机无创呼吸机的操作方法SpacerMaskframeMaskcushionExhalationsystemHeadgear面罩组成鼻罩与鼻面罩比较鼻罩优点为死腔小（约100ml），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少；缺点是张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢鼻面罩优点是漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者；缺点为死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩注意事项:与插管通气不同,NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感,所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心宣教与指导极为重要。无创呼吸机的操作方法注意事项:使用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气；每周调换、清洗吸入空气滤膜；在吸氧状态下将面罩连接病人稳固舒适后，再连接呼吸机管道。切忌先将呼吸机管道与接口器连接，再固定面罩，使病人在连接过程中由于漏气而感到明显的不适。无创呼吸机的操作方法注意事项鼻/面罩佩带密闭和舒适是实施无创机械通气的重要步骤选取适当规格和式样的鼻/面罩，保证适合患者的脸形，能紧贴面部鼻/面罩上有两个气孔，一方面打开气孔漏气量增加，有助于CO2的排出；另一方面气孔漏气会影响触发，影响呼吸机达到预置的压力水平固定带应松紧适当，要顾及送气对眼部的刺激，避免造成结膜炎病人首次上面罩机械通气，一般需要坚持0.5-2h,乃至4-6h的观察，待患者适应后，才可离开，但仍需密切随访无创呼吸机的操作方法无创通气的给氧方法和氧浓度的调控可将吸氧管直接接到鼻罩或面罩的侧孔，或接在呼吸机与呼吸机管道之间根据氧流量计算吸氧浓度往往与实际值相差较大(呼吸形式、氧流量、漏气程度)无创通气的给氧方法和氧浓度的调控IPAP(cmH2O）EPAP(cmH2O）24681012227.9427.827.5628.327.126.7826.426.426.325.81027.225.826.525.425.41225.326.126.125.525.225.11425.825.825.725.525.225.11625.325.125.124.825.025.11825.425.025.024.524.925.02024.024.023.924.024.024.0向BiPAP呼吸机输氧量5L/min咽部气体氧浓度测定（％）由于工作条件（IPAP、EPAP）变化，泵出空气变化势必影响病人吸入氧气含量氧含量与IPAP、EPAP呈负相关趋势（压力增大，输出气空气流量加大，与给定的氧混合的空气增多，面罩漏气量也随之增多，故输出氧含量就相应地被稀释下降）无创通气的给氧方法和氧浓度的调控无创呼吸机的通气模式容量控制通气（CMV）持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP）压力控制通气（PCV）比例辅助通气（PAV）：Vision呼吸机可选配PAV功能，呼吸机在吸气过程中随时监测自主呼吸容量和流量的变化，与患者呼吸成比例地进行压力辅助BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力BiPAP呼吸机的参数吸气压力（IPAP）呼气压力（EPAP）模式后备频率呼吸斜率吸气周期触发灵敏度通气的参数按照病人的具体情况来调节；辅助通气的压力必须从低水平开始。通常吸气相压力从6-8cmH2O开始，呼气相压力从2-3cmH2O开始；经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。BiPAP通气的常用通气参数设定按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次2－4cmH2O，使潮气量至8－10ml/Kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步为目标。调节吸氧流量或吸氧浓度，至脉氧仪饱和度（SaO2）90%。模式多采用S/T模式呼吸频率略低于病人的频率（12－20次/分）BiPAP通气的常用通气参数设定呼吸斜率大约为0.1-1.5秒（每次调0.1秒）吸气周期通常为33％（20－80％）触发通常为流量触发检查漏气，必要时调整固定带的张力。需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）BiPAP通气的常用通气参数设定BiPAP通气参数的监测-------------------------------------------------------------------------------------------------参数常用值-------------------------------------------------------------------------------------------------潮气量8-10ml/Kg呼吸频率12-30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40-60L/min吸气时间0.8-1.2秒吸气压力30cmH2O呼气压力15cmH2O-------------------------------------------------------------------------------------------------判断是否行无创机械通气可参考以下条件：◎呼吸衰竭一般治疗方法无效者◎pH7.30～7.35;PaO245～60mmHg◎呼吸频率25～35次/分◎无血流动力学障碍◎神志清醒，能自主排痰◎无明显头面部伤及胃肠胀气应用指征无创通气生效成功何时撤机试停机3小时后呼吸平稳且符合指标：●SaO290%（FiO240%）●pH7.35●R35/min●血流动力学稳定●无明显呼吸困难●无神经精神压抑状况注：如无撤机指标，可能延长无创通气机使用时间应用指征中断无创通气的标准：◎不舒适或疼痛，不能耐受面罩◎不能改善气体交换或呼吸困难◎需要气管插管来处理分泌物或保护气道◎血流动力学不稳定◎心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心率失常◎嗜睡、低氧血症应用30min后无改善应用指征（一）对呼吸功能的影响1、对病人呼吸方式的影响急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化，并引发低氧血症和呼吸性酸中毒无创通气可使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法无创通气的生理学效应（一）对呼吸功能的影响2、对呼吸动力学的影响（1）压力指标◎吸气压力（InspiratorypositiveairwaypressureIPAP）通过压力支持用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。◎呼气压力（expiratorypositiveairwa