2017子宫内膜癌NCCN指南解读

子宫内膜癌2017版NCCN指南解读近年指南主要更新•20141.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。3.增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则4.对分期手术淋巴结切除术指征、意义进行讨论。•2015：提出新辅助治疗概念：肿瘤扩散到腹腔•2016：提出新辅助治疗概念：肿瘤扩散到宫颈•2017：新增“影像学应用原则”影像学检查原则•除非有禁忌症，指南中提及的MRI及CT均为增强检查。•胸部CT不要求增强。•重视MRI评估局部病灶。•推荐PETCT应用不如宫颈癌。影像学初始检查原则•不保留生育功能：1.胸部平片，有异常行CT平扫2.盆腔MRI：鉴别宫腔或宫颈管和局部扩散3.高级别癌：胸部/腹部/盆腔CT4.意外发现内膜癌或高危因素的不全分期：胸部/腹部/盆腔CT5.选择行PETCT6.根据临床症状及可疑转移病灶，选择其他影像学检查影像学初始检查原则•保留生育功能：1.胸部平片，有异常行CT平扫2.首选盆腔MRI了解浸润子宫肌层和局部扩散情况3.不适宜MRI者，行阴道超声检查4.根据临床症状及可疑转移病灶，选择其他影像学检查影像学随访检查原则•非保留生育功能1.根据临床症状及复发/转移而定2.Ⅲ-Ⅳ期：建议治疗结束后3个月、之后每6个月，第2-3年每6-12个月行胸部/腹部/盆腔CT3.怀疑有转移者选择PETCT•保留生育功能1.治疗6月后仍为癌者：盆腔MRI2.其余检查根据临床症状及复发/转移而定子宫内膜癌手术分期及评估原则1•1.评估腹膜、横隔膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。•2.仍推荐取腹水细胞并单独报告。•3.全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是最基本手术方式。某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。•4.可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜切除子宫，需完整取出子宫，避免用碎宫器和分块取出子宫。子宫内膜癌手术分期及评估原则2•5.切除可疑或增大的盆腔或主动脉旁淋巴结排除转移非常重要。•6.病变局限子宫者，淋巴结切除也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。•7.深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结。•8.某些患者可考虑前哨淋巴结活检。（适合早期）•9.某些患者可能不适合做淋巴结切除术。•10.浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜切除活检。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）•1.子宫内膜样腺癌，G1期。•2.MRI（首选）或阴道超声检查确定病灶局限子宫内膜。•3.影像学检查未发现可疑的转移病灶。•4.无药物治疗或妊娠的禁忌症。•5.经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。•6.治疗前咨询生殖医学专家。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法17.有条件者可考虑遗传咨询或基因检测8.可选择甲地孕酮（160-320mg/D）、醋酸甲羟孕酮（400-600mg/D）和左炔诺孕酮宫内缓释系统或加GnRHa。9.严密随访：每3-6个月分段诊刮或子宫内膜活检a.癌持续存在6-12个月，考虑盆腔MRI，全子宫+双附件切除+手术分期b.病变完全缓解6个月，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进行内膜取样检查。暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。10.完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期子宫内膜样腺癌初始治疗治疗前分三种情况：•1.肿瘤局限于子宫体•2.肿瘤侵犯宫颈•3.肿瘤超出子宫外1.肿瘤局限于子宫体•不能耐受手术:放疗或内分泌治疗•能手术/不需保留生育功能：全子宫+双附件切除+手术分期术后辅助治疗•保留生育功能：见“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法”2.怀疑或肉眼宫颈受累能手术者：1.直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期2.先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期不能手术者则先行放疗或化疗，再重新评估是否可以手术切除化疗3.肿瘤扩散到子宫外超出子宫转移至腹腔（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，尽可能达R0.可考虑术前化疗。超出子宫局限在盆腔（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗，或化疗后评估是否手术或放疗。超出腹腔或转移至肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切术化疗放疗激素治疗术后补充治疗•Ⅰ期患者需结合高危因素：1.年龄60岁2.淋巴脉管间隙浸润3.肿瘤直径大于2cm4.子宫下段或宫颈表面腺体浸润•阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。Ⅰ期患者术后处理需结合分期、组织分级和高危因素分期高危因素G1G2G3ⅠA期无观察观察或加阴道近距离放疗有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗ⅠB期无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗有观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗盆腔放疗和/或阴道近距离放疗化疗Ⅱ期的术后处理需结合手术方式和组织分级但不需考虑高危因素手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术阴道近距离放疗和/或盆腔放疗阴道近距离放疗加盆腔放疗盆腔放疗+阴道放疗化疗广泛全子宫切除术切缘阴性+淋巴结阴性观察或同上处理切缘阳性/或淋巴结阳性已升级为Ⅲ期，按Ⅲ期处理Ⅲ期术后处理分期无需考虑肿瘤分级ⅢA,ⅢC全身治疗和/或外照射阴道后装ⅢB全身治疗和/或外照射+阴道后装EMSO：化疗+放疗优于单独化疗或单独放疗Ⅳ期的术后处理ⅣA/ⅣB已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶化疗放疗特殊类型子宫内膜癌•1.浆液性腺癌•2.透明细胞腺癌•3.癌肉瘤特殊类型子宫内膜癌治疗•初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查•手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。特殊类型子宫内膜癌术后治疗分期处理观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗阴道近距离放疗或放疗ⅠB期-Ⅳ期化疗放疗多数患者需要补充化疗晚期、复发患者的激素治疗•仅适用于G1或雌激素/孕激素受体阳性的内膜样腺癌•孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫昔芬（两者可交替使用）等晚期、复发患者的化疗•推荐多药联合方案：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤）•单药：顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等•有紫杉醇使用禁忌症的可使用多烯紫杉醇•化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。与临床密切相关的几个问题•1、宫颈浸润：a.术前评估方法？能否使用宫腔镜？b.术前能否判断肿瘤是否侵犯宫颈腺体或间质c.手术范围：筋膜外？次广？广泛？•2、淋巴是否切除？对策？•3、何时切除大网膜？•4、ⅣB期手术指征及意义？•5、年轻患者能否保留卵巢？•6、标准化疗方案和新辅助化疗？•7、术后能否激素替代？•8、子宫内膜增生的治疗。如何评估肿瘤侵犯宫颈？•分段诊刮假阳性率高•目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MRI或宫腔镜宫腔镜•直视观察宫颈有无浸润•较准确•对确定手术方式有帮助•推荐程序：观察颈管阳性阴性取活检观察宫腔术前是否需要分期？FIGO2009年手术病理分期•Ⅰ肿瘤局限于子宫体ⅠA肿瘤无浸润或浸润肌层深度1/2ⅠB肿瘤浸润肌层深度≥1/2•Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延•Ⅲ肿瘤局部和/（或）区域扩散ⅢA肿瘤累及浆膜层和/（或）附件ⅢB阴道和/（或）宫旁受累ⅢC盆腔淋巴结和/（或）腹主动脉旁淋巴结转移ⅢC1盆腔淋巴结阳性ⅢC2腹主动脉胖淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性•Ⅳ肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移ⅣA肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜ⅣB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移•宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质•临床对策：只要是怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质，均行广泛全子宫切除。宫颈受累手术范围和术后处理因术前难以判断患者是原发性宫颈腺癌还是内膜腺癌扩散到宫颈，推荐行广泛子宫切除术。但阴道只需切除1cm。1.若做了广泛子宫切除术，术后病理结果切缘阴性，并没有淋巴结转移，术后可疑观察或仅补充阴道近距离放疗。2.只做筋膜外子宫切除术，术后需要补充放疗化疗。FIGO，EMSO等推荐次广或筋膜外加放疗分期手术中淋巴结切除的指征•1.任何时候切除淋巴结都是正确的•2.符合下列条件不切除淋巴结也没有错：a.没有增大的淋巴结b.肿瘤侵犯肌层小于1/2，没有侵犯宫颈c.肿瘤直径小于2cmd.G1和G23.需要同时切除盆腔和腹主动脉淋巴结：a.深肌层浸润b.G3c.浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤4、其他可仅盆腔切除淋巴结何时切除大网膜？转移到卵巢的子宫内膜样腺癌各期浆液性癌EMSO等：透明细胞癌、子宫内膜未分化癌、癌肉瘤不需切除大网膜ⅣB期手术指征和手术范围•子宫内膜癌是属于相对“善良”的肿瘤，有些很晚期患者经过姑息、支持治疗也可多存活多年。•NCCN推荐：考虑姑息性全子宫+双附件切除•手术至少有如下优点：1.切除子宫“母瘤”和分泌激素的卵巢，可能对控制转移灶有利；2.消除了因癌症晚期阴道致死性出血的风险3.切除子宫大块标本进行病理诊断及分子标记物检测，有利于选择化疗和内分泌治疗方案。ⅣB期手术指征和手术范围•姑息性子宫+双附件切除并不适合ⅢB和ⅣA期患者，这些患者主要考虑放疗；对于ⅣB期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。年轻患者保留卵巢问题•有一个随访了16年的资料表明在ⅠA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率，其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。•逸仙推荐：肿瘤G1期、肿瘤直径小于2cm、侵犯肌层小于1/2，非特殊类型的年龄小于45岁，没有BRCA/Lynch家族史的子宫内膜腺癌患者，可切除输卵管保留卵巢。子宫内膜癌标准化疗方案•阿霉素类化疗药联合顺铂一直被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗方案。•GOG0209研究结果表明卡铂+紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，但TC方案的患者耐受性更好。•特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC。•TC已成为Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。子宫内膜癌新辅助化疗•继2015版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗3疗程在评估能否手术的推荐后，2016版指南进一步提出肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果如何？在指南和最近的文献中均无查到证据等级高的文献支持。大家可酌情参考。术后激素替代治疗问题•仍有争议。•雌激素替代治疗导致复发风险低。•是否应用需个体化，和患者充分沟通。•选择莉芙敏+选择性雌激素受体调节剂（雷诺昔芬：易维特60mg，qd）更合理。•吸烟、有乳腺癌病史、中风者等不宜雌激素替代治疗。谢谢！