压疮防范与应急处理预案

压疮防范与应急处理预案1.防范措施1.1对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。1.2对难免压疮患者填写难免压疮申报表(以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮)，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。1.3保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。1.4对长期卧床者，定时更换体位，2～3小时翻身1次，按摩骨隆突处或受压部位。1.5瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。1.6加强营养，增强机体抵抗力。2.处理措施避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应的措施：2.1第1期皮肤完整、发红。2.1.1临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。2.1.2处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。2.2第1I期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。2.2.1临床表现：疼痛、水疱或破皮。2.2.2处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。③促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子。2.3第1II期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，尚未穿透筋膜及肌肉层。2.3.1临床表现：有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、漏洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感。2.3.2处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。使用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料，促进伤口湿性愈合。2.4第Ⅳ期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。2.4.1临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多。2.4.2处理措施：清创，去除坏死组织；促进肉芽组织生长，必要时手术治疗。3.处理程序评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及交接班。压疮风险评估与报告制度1.应用压疮危险因素评估量表（Braden表）对压疮高危患者进行客观评估，早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。2.压疮高危人群：如：年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变〔皮肤干燥和过度潮湿（如大小便失禁、出汗、创面渗液）〕、使用镇痛药等。3.压疮风险评估的时机：压疮高危患者入院时评估，以后至少每周重新评估一次，记录结果。4.科室内发现压疮高危患者/带入或新发压疮，由科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及填写“南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。5.科护士长接到电话上报后24小时到达病房，查看、评估患者情况，并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。6.评估为Ⅲ--Ⅳ期和不可分期压疮或科室处理有困难的各期压疮，及时申请造口小组会诊。造口小组接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。压疮风险评估与报告流程入院患者进行皮肤评估评估为高危压疮患者带入/新发压疮患者填写压疮报告单填写难免压疮申请单，报科护士长进行伤口处理（必要时请造口小组会诊）科护士长确认，并填写督导意见采取预防理措施造口小组随访监控，指导换药，直至其愈合