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卵巢癌的手术治疗进展高碧燕(云南省肿瘤医院妇瘤科650118)卵巢癌是妇科较常见的恶性肿瘤，死亡率居妇科的恶性肿瘤之首。手术和化疗仍为其主要治疗方式，手术的一些新观念正在产生深刻的变化，卵巢癌的手术目的、范围和操作,应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的具体情况而有所不同。对早期(Ⅰ、Ⅱ期)卵巢癌患者,均应进行全面分期探查术或再分期手术,以便准确分期,这对判断预后,指导术后治疗均有重要意义。但对于是否施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术,应该谨慎。肿瘤细胞减灭术主要适合于晚期卵巢癌患者,满意的肿瘤细胞减灭术(残余瘤直径1ｃｍ),可明显改善患者的预后。手术治疗分为3大类1:诊断性手术主要目的是:①术中取活组织检查(活检),获得病理诊断；②明确肿瘤分期；③评价治疗的效果。2:治疗性手术其目的是尽量彻底切除肿瘤。3:姑息性手术主要目的是解除患者的症状,改善生活质量。早期卵巢癌的手术治疗1全面确定分期的探查手术（早期卵巢癌的基本术式）·腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)·全面盆腹腔探查·腹腔细胞学(腹水、盆腔、结肠侧沟、上腹部之冲洗液)·大网膜切除·全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)·仔细探查及活检(粘连、结扎及可疑部位,特别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等)·盆腔及腹主动脉旁淋巴清除(肠系膜下动脉水平)该术式适合于早期(I-II)上皮性癌。2上皮性癌保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术必须具备以下条件:·患者年轻,渴望生育·Ia期·细胞分化好(G1)或交界性瘤·对侧卵巢外观正常、活检阴性·腹腔细胞学阴性·“高危区域”高危区域(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性)·有随诊条件·完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件3再分期手术指首次手术未进行确定分期,未做肿瘤细胞减灭术，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期的手术。如已用化疗,则属第二次剖腹手术。常见于急诊手术或认识和技术原因，只做肿瘤切除或附件切除之后再次进行的手术。晚期卵巢癌的手术治疗晚期卵巢癌的手术治疗过去常以姑息治疗为主，由于卵巢癌的生物学特性多见于盆腹腔浆膜面和脏器的广泛播散，尤以腹部各脏器的侵犯。过去50年代对晚期卵巢癌手术治疗仅限于改善和消除胃肠道或泌尿道的梗阻以及巨大肿瘤的压迫,疼痛或出血等症状。比较保守地仅作改道和一般性处理，有的仅作活检后关腹。1916年Bonney等提出卵巢癌应尽可能切除原发肿瘤和转移病灶。1934年Meigs认为手术可以提高肿瘤对术后化疗的敏感性。1967年Munnell回顾性研究结果认为手术的彻底性是延长卵巢癌生存期的关键，他首先提出最大限度地手术切除原则。1978年Griffiths提出最大限度的手术称之“肿瘤灭减术”（debulkingsurgery）。1肿瘤细胞减灭术:指将晚期卵巢癌原发灶及转移灶等所有肉眼可见病灶彻底切除，使最大残存灶直径1cm者称为理想细胞减灭术,最大残存灶直径1cm者为非理想细胞减灭术。该术式在于:最大程度地减小肿瘤负荷,剩余肿瘤中高比例的静止细胞(G0)进入细胞增殖周期，而分裂活跃的细胞对化疗敏感，易产生疗效；大块肿瘤血供差，对化疗耐药，切除后可改善血供提高化疗的敏感性；切除大块肿瘤组织，肿瘤细胞呈对数性减少，剩余少量肿瘤细胞容易根除；增强患者免疫力等。同时通过手术可明确诊断、分期、病变范围，有利于术后制定合理综合治疗方案。满意或成功的肿瘤细胞减灭术至今还无完全统一的意见。目前仍没有文献报道是初次手术时残存肿瘤的体积,还是残存肿瘤的最大直径,究竟两者谁更重要。例如在盆、腹腔腹膜面弥漫性种植时,虽然经过细胞减灭术后,残存癌的最大直径小于1cm，但盆、腹腔腹膜面广泛的粟粒状的微小灶的体积之和对预后的影响,则是不得不考虑的。细胞减灭术在晚期卵巢癌综合治疗中处于重要地位,是其它治疗的基础,提高手术技巧、改进手术方法可改善患者的生存质量,患者的预后最终取决于肿瘤本身所固有的生物学特性,尤其是肿瘤组织对化疗药物的敏感性。卵巢癌的5年生存率仍在30%左右难以进一步提高的主要原因是手术只是切除肉眼可见的病灶而不能根除隐性的转移灶,因此高效而敏感的化疗药物是消灭残存隐性病灶的重要手段,辅助化疗具有重要意义。手术内容包括:①手术需要一个足够大的直切口；②腹水或腹腔冲洗液细胞学检查；③全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、卵巢动静脉高位结扎；④从横结肠下缘切除大网膜，注意肝脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理；⑤腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术；⑥阑尾切除及肠道转移处理；2“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术：对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，而先用3-5个疗程(不满6个疗程或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术的成功，提高肿瘤细胞减灭术的质量。但对术后化疗不利，并不改善患者的预后并容易产生耐药。仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～2个疗程化疗（先期化疗），可使腹水减少、肿块缩小或松动提高手术质量。3再次肿瘤细胞减灭术:指对残余瘤或复发瘤的手术,如果没有更有效的二线化疗药物,这种手术的价值是很有限的。二次手术包括中间性肿瘤细胞减灭术及二次细胞减灭术。包括下面内容:①由于病情发展再次手术；②在二探时发现病灶再予切除；③复发的再手术；④分次治疗手术,即初次手术时肿瘤广泛浸润未能切除,术后给一定疗程化疗或放疗,肿瘤松动或缩小使之有可能再次切除。有学者指出肿瘤的生物学行为,如分期、病理分级等均与治疗效果有关,而不仅是手术对肿瘤减灭的程度。二次肿瘤细胞减灭术步骤：·足够长的腹部直切口。·解除肠段粘连，暴露盆腹腔视野。·探查：特别注意肝、脾、肠等重要脏器的转移情况，及时判断确定适当的手术范围。·残存内生殖器和残存大网膜切除，包括漏斗韧带高位切除。·上腹部转移灶切除。·盆腔病灶包括阴道残端肿瘤切除。必要时游离输尿管，解剖盆腔血管和周边脏器，整块切病灶或腹膜外盆腔肿块切除。·腹膜后淋巴结清除。·肠道转移灶的处理：肠段切除或肠段转移灶切除肠修补。二次手术对患者的影响:①术前先期化疗有效者对患者有利,无效者不能改善生存期；②能完全切除病灶或将病灶减灭至微小残存者对患者有利；③复发者间隔时间越长(≥1年),术后延长患者生存期的可能性越大,反之则效果甚微；④年轻及身体状况好者手术效果好；⑤手术达不到理想标准对患者弊大于利,残余肿瘤较大(≥2cm)者不能延长生存期；⑥重要器官转移如肝、肾、肺转移、主动脉、下腔静脉及肾静脉旁、膈下、小肠系膜根部大片固定病灶及大面积弥漫性或粟粒样盆腹腔病灶者,术后不能延长生存期。建议后二种情况应果断放弃二次减瘤术。4大网膜和盆腔腹膜转移灶切除术大网膜和盆腔腹膜为卵巢癌盆腹腔播散最为常见和早期转移的部位，大网膜的转移率37%—71%。盆腔腹膜系人体腹腔的最低位，故为卵巢癌植入性转移最为常见的区域。早期转移灶小而分散，临床不易发现。晚期大网膜常形成团块，伴有腹水等才被临床发现，大网膜和盆腔腹膜转移灶的切除对治疗腹水发生和防治复发有积极意义。4．1大网膜大部切除术晚期卵巢癌大网膜转移灶形成团块，一般常与横结肠紧密粘着，小网膜亦常有明显的转移结节。此外，还经常发生大网膜结肠肝曲和/或脾曲发生团块样转移灶。为了达到肿瘤灭减术则需扩大切除范围。其手术范围包括横结肠部分切除和小网膜大部切除（大多可保留网膜左右动静脉）。如果转移灶侵犯网膜血管和/或部分胃大弯，应同时切除网膜血管和/或胃部分切除。晚期卵巢癌手术操作比较困难的要属结肠脾曲，因位置高在脾脏下缘，当胃脾韧带受侵时，手术操作既深又困难，要防止误伤胃大弯上部和脾脏。网膜结肠肝曲转移更应注意损伤脏器。4．2盆底团块切除术手术时遇到卵巢癌盆底团块样转移灶，手术操作绝非常规盆腔内进行，因为盆底均为转移灶占位，要切除病灶难以从盆腔下手。因此，必须从盆腔腹膜后操作，才能充分暴露盆腔血管、输尿管，进而切除盆腔团块。手术操作必须切开乙状结肠或降结肠旁沟，把结肠分离推向盆腔内侧，分离暴露腰大肌、髂血管和输尿管，并向下把整片盆腔侧腹膜分离达直肠侧窝，使盆底转移团块游离，才能如愿地切除盆底团块。5盆腔腹膜切除（卷地毯术）盆腔腹膜弥散播散，一般多见膀胱腹膜反折和盆腔二侧的侧腹膜，操作时应根据转移的范围和转移灶的深度，一般以圆韧带断端开始，术者用剪刀锐性分离子宫膀胱腹膜反折（须注意腹膜转移形成板块并与膀胱紧密粘连和/或已侵犯膀胱表层，宫颈前腹膜已形成的团块状转移灶），分离时慎防损伤膀胱。但是，一般转移灶分离时由于癌灶与膀胱之间明显水肿，给分离带来极好的有利因素（界线清、水肿疏松、出血少）。6卵巢癌腹膜后淋巴结清扫术淋巴结转移率及分布部分淋巴经骨盆漏斗韧带引流至腹主动脉旁淋巴结；一部分可经卵巢固有韧带、阔韧带上方引流到髂组淋巴结。根据系统腹膜后淋巴结清除术（腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除及病理检查）报告了淋巴转移的基本规律：(1)卵巢癌总的淋巴结转移率高达50%～60%。(2)卵巢癌几乎有相等机会向盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。影响淋巴结转移的因素目前认为卵巢癌淋巴结转移率与临床分期、首次细胞减灭术后的残留病灶大小、组织分化程度、组织类型、腹水性状、原发肿瘤部位有关。卵巢癌各期的淋巴结转移率报告不一,但随期别的上升而增加已形成共识。组织分化低、未分化癌与浆液性腺癌、腹水找到癌细胞淋巴结转移率明显增高。尤其是首次细胞减灭术后残留病灶大小、临床分期与卵巢癌淋巴结转移有显著相关性是主要危险因素。影响卵巢癌预后的主要因素：临床分期、首次细胞减灭术的残留病灶大小及组织分级。这三个因素与淋巴结转移率呈正相关性。因此淋巴结转移可作为估价预后的指标。淋巴结清扫的意义：①切除已转移或可能发生转移淋巴结；②进行手术分期指导治疗判断预后。淋巴结清扫的指征：部分学者认为即使早期卵巢癌也有10%-20%的患者发生腹膜后淋巴结转移，淋巴清扫本身就是一种治疗手段，同时准确分期可以避免将晚期误诊为早期导致治疗不足。尤其是Ic期，原发于左侧，组织分化程度低或浆液性腺癌更应该常规行系统淋巴清扫术，对提高5年生存率极为有利。不同的观点：肿瘤是一种涉及复杂宿主—肿瘤之间相互作用的系统疾病，局部治疗上的差异并不影响生存率，切除淋巴结并不能改善预后，相反会破坏免疫系统的完整性。因此主张对淋巴结未受累者仅行活检术作为预后评价的依据，而不行系统淋巴结清扫术。我们认为：必须综合分析影响卵巢癌腹膜后淋巴结转移的相关因素如：期别、病理类型、细胞分化程度、病灶大小和腹水性状等，在早期病例中选择高危患者开展腹膜后淋巴结转移淋巴结清扫就显得更加合理。晚期卵巢癌出现特异性免疫耐受，切除已经受累且无功能的淋巴结既可减轻肿瘤负荷又可减少肿瘤诱导免疫抑制的发生，提高5年生存率。所以系统淋巴结清扫术对晚期卵巢癌来说就显得非常重要。淋巴结清扫的时机：鉴于首次细胞减灭术的范围、时间的耐受性及术者精力等因素，同时行腹膜后转移淋巴结清扫较为困难且收效不大，故大部分学者主张有残留灶的晚期卵巢癌在二次探查术或二次减灭术中再行系统腹膜后淋巴结清扫。淋巴结清扫的范围：虽然清扫范围尚待探索，但总体上认为腹膜后淋巴结清除范围包括：盆腔淋巴，包括髂内外，闭孔，髂总淋巴结。腹主动脉旁淋巴结包括乳糜池，上达左肾静脉下缘，腹主动脉旁淋巴和二侧肾门脂肪淋巴组织。7肠段切除术晚期卵巢癌盆腹腔常见转移的脏器以肠道为主，乙状结肠、直肠下部、横结肠和回盲部较多见，小肠也常有发生。以上肠转移多作部分肠切除和断端吻合。如发生于直肠底位和/或乙状结肠转移的病例，我们多选Hartmens术式（直肠、乙状结肠切除，乙状结肠造瘘术）。8二次探查术:指经过满意的成功的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术其目的在于了解盆腹腔癌灶有无复发，作为以后进一步治疗和检测的依据。二探术的目的：①了解化疗后是否确切已无残癌存在。②如果二探手术确实