脑卒中感觉障碍的康复--单春雷

感觉功能的评定与治疗南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院康复医学中心江苏省人民医院钟山康复分院1单春雷主要讲述的内容一般概念：感觉的定义、分类感觉功能的评定–评定的目的–评定的设备–评定的适应证、禁忌证–评定步骤–评定方法–评定注意事项–评定记录方法2具体介绍几种重要的评定方法和量表–轻触-深压觉检查–Moberg触觉识别评定–Fugl-meyer四肢感觉功能评测法疼痛的评定–疼痛的定义–疼痛的分类–疼痛的评定方法–疼痛评定的注意事项主要讲述的内容3感觉功能障碍的康复治疗–感觉训练的基本原则–感觉训练的内容–感觉训练的注意事项主要讲述的内容4感觉的定义感觉（sensation)：是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、温度、味道、气味、声音等。知觉（perception):是人脑对直接作用于它的客观事物的各个部分和属性的整体反映。5感觉的分类特殊感觉：包括视、听、嗅、味等。一般感觉：–浅感觉：触觉、痛觉、温（度）觉、压觉，是皮肤和粘膜的感觉。–深感觉：又称本体感觉，包括关节觉（位置觉、运动觉）、震动觉，是刺激肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感受器（肌梭、腱梭）产生的感觉。–复合感觉：实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉、质地觉等，是大脑综合分析和判断的结果，也称为皮质感觉。67脑干损害–延髓外侧：损害脊髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束核，引起对侧半身和同侧面部痛、温度觉缺失，为交叉性感觉障碍。–桥脑上部、中脑：对侧面部及偏身的深浅感觉障碍。丘脑损害：对侧深、浅感觉缺失或减退，深感觉障碍重于浅感觉，远端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自发性疼痛或感觉过敏或倒错。脑卒中不同部位损害对感觉的影响8内囊损害：对侧偏身深、浅感觉障碍，并伴有偏瘫或偏盲，即“三偏征”。大脑皮质损害：局部损伤导致对侧单肢出现复合性感觉或皮质感觉障碍，浅感觉正常或轻度障碍。脑卒中不同部位损害对感觉的影响9感觉功能评定目的帮助发现患者有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。借此进行病变的定位诊断，并进一步寻找病因。在感觉反馈减少的情况下，测定其对运动和功能的影响。帮助提供保护措施，预防继发性损害。帮助制定感觉训练和治疗计划和方案。10感觉评定的设备大头钉或牙签（一端尖、一端钝）若干个两支测试管及试管架棉签（棉花）、纸巾或软刷（毛笔）4-5件常见物：橡皮、手表、钥匙、钱币、铅笔、汤勺等触觉测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子一套形状、大小、相同，重量不同的物件几块不同质地的布音叉（128/256HZ）11感觉评定的步骤向患者介绍检查目的、方法和要求，取得患者的合作。检查前进行检查示范。遮蔽双眼。先检查健侧再检查患侧。目的是在判断患者理解力的同时，建立患者自身的正常标准用于与患侧进行比较。给予刺激。观察患者的反应。患者不能口头表达时，可让其用另一侧进行模仿。将检查结果记录在评定表中，或在节段性感觉支配的皮肤分布图中标示。12感觉评定方法—浅感觉触觉：让患者闭目，检查者用棉签（棉花）或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无（轻痒的）感觉。刺激的动作要轻，刺激不应过频，刺激时间间隔不要有规律。要在两侧对称的部位进行比较。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。13感觉评定方法—浅感觉压觉：让患者闭眼，检查者用大拇指使劲地去挤压肌肉或肌腱，请患者指出感觉。对瘫痪的患者，压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。14痛觉：让患者闭目，分别用大头钉的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、痛觉过敏）及部位。要进行上下和左右的比较。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。感觉评定方法—浅感觉15温度觉：包括冷觉与温觉。冷觉用装有5-10°C的冷水试管，温觉用40-45°C的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2-3秒为宜，检查时两侧部位要对称，并进行比较。感觉评定方法—浅感觉16关节觉：是指关节所处的位置（角度）和运动方向的感觉，包括位置觉和运动觉。–位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的位置。–运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向（向上、向下），如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向，或用对侧肢体进行模仿。患肢做4-5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母，准确地说出或模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。感觉评定方法—深感觉17感觉评定方法—深感觉18震动觉：让患者闭目，用每秒震动128或256次（Hz）的音叉柄置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间，并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，尺桡骨茎突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。感觉评定方法—深感觉19复合感觉：大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。–两点辨别觉：患者闭目，用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤（沿所查区域长轴），两点的压力要一致。让患者回答感觉到的是“一点”或“两点”。若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为2-3mm；指尖为3-6mm；手掌、足底为15-20mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40-50mm。感觉评定方法—复合感觉2021图形觉：患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。感觉评定方法—复合感觉22实体觉：患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、铅笔、橡皮、手表等)。让患者抚摸辨认并说出该物的名称、大小及形状等。先测患侧。两手比较。感觉评定方法—复合感觉23皮肤定位觉：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者用手指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5mm，躯干部小于1cm。质地识别觉：分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者触摸分辨，说出材料的名称（如丝绸或光滑/粗糙）。感觉评定方法—复合感觉24重量（识别）觉：将形状、大小相同，但重量逐渐增加的物品逐一放在受检者手上，或双手同时分别放置不同重量的上述检查物品，要求受检者将手中重量与前一重量比较或双手进行比较后说出哪个轻或重。感觉评定方法—复合感觉25感觉评定的注意事项向受检者介绍检查目的和方法，以取得其充分合作。患者必须意识清晰，认知状况相对良好。注意调整患者的注意力。房间安静，温度适宜。患者保持放松，体位舒适，检查部位暴露。检查时受检者一般闭目，或用东西遮上，以避免主观或暗示作用。在两个测试之间，请患者睁眼，再告诉新的指令。以随机、无规律的时间间隔给予感觉刺激。26感觉评定的注意事项皮肤增厚、瘢痕、老茧部位的感觉将有所下降，检查中应注意区别。患者在回答问题时，检查者忌用暗示性提问。防止受检者过度疲劳，以免其感觉阈增高。先检查正常的一侧，使患者知道什么是“正常”。采取左右、近远端对比的原则。若发现感觉障碍（减退/消失或过敏等），从感觉减退/消失部位向正常部位逐步移行检查；对痛觉过敏区，要从正常部位向过敏部位逐渐移行；必要时可多次重复检查。发现异常区域后，在该区域内细查。27感觉评定的注意事项先检查浅感觉再查深感觉，最后查皮质感觉（复合感觉）。有感觉障碍时需要记录障碍的类型（性质）、部位、范围和界线，其界线可用笔在皮肤上画出，最后将结果准确地描绘在感觉评定记录图上。感觉的首次评定与再次评定应由同一检查者完成。28感觉评定记录方法将检查的结果按感觉障碍的种类、障碍的程度和范围分别记录在身体感觉分布图上。感觉障碍的程度可按感觉减低、感觉消失、感觉过敏、感觉异常四类分别用虚线、实线、点线、曲线表示，还可根据感觉种类的不同使用不向颜色的笔，如触觉用黑笔，痛觉用蓝笔，温度觉用红笔，本体觉用黄笔等。293132Fugl-meyer感觉功能评定内容记分2内容记分2轻触觉本体感觉上肢肩手掌肘大腿腕足跟拇指髋膝踝足趾33评分标准：1．轻触觉0分：无感觉、感觉麻木1分：感觉过度/异常2分：感觉正常最高分：8分2．本体感觉0分：无感觉1分：与健侧比，75%的回答正确。2分：全部回答正确，与健侧相比没有或只有少许差异。最高分：16分。Fugl-meyer感觉功能评定34手感觉功能的评定轻触-深压觉检查（lighttouch-deeppressure)是一种精细的触觉检查，可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复中的变化。检查时采用Semmes-Weinstein单丝法，简称SW法。单丝为粗细不同的一组笔直的尼龙丝，一端游离，另一端装在手持塑料棒的一端上，丝与棒成直角，丝的规格有1.65、2.36、2.44、2.83、3.22、3.61、3.84、4.08、4.17、4.31、4.56、4.74、4.93、5.07、5.18、5.46、5.86、5.88、6.45、6.65共20种。其数值既非直径也非长度。35手感觉功能的评定测量时为避免受测手移动，可让患者将手背放在预先置于桌子上的一堆油腻子上。用隔帘或其他物品遮住患者双目，检查者持数值最小的单丝开始试验，使丝垂直作用在患者手指掌面皮肤上，不能打滑！预先与患者约定，当患者有触感时即应告知检查者。36用1.65-4.08号丝时，每号进行3次，施加在皮肤上1-1.5秒，提起1-1.5秒为一次。当丝已弯而患者仍无感觉时，换较大的一号再试，直到连续两次丝刚弯曲患者即有感觉时为止，记下该号码，然后查表觅结果。用4.17-6.65号丝时，仅需作一次。手感觉功能的评定37手感觉功能的评定Moberg触觉识别评定试验时在桌上放一个约12cm*15cm的纸盒，在纸盒的旁边放置螺母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁垫圈、约5cm*2.5cm的双层绒布块、直径2.5cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆钮等9种物体，让患者尽快地、每次一件地将桌面上地物体拾到纸盒内。先用患手进行，在睁眼情况下拾一次，再闭眼拾一次；然后用健手睁闭眼做一次。计算每次拾完所需的时间，并观察患者拾物时用哪几个手指？何种捏法？38Moberg触觉识别评定将物品散布在纸盒旁20cm*15cm的范围内，在睁眼时，利手需7-10秒，非利手需8-11秒，在闭眼情况下，利手需13-17秒，非利手需14-18秒。手感觉功能的评定39疼痛的评定疼痛的定义疼痛的分类疼痛的评定–目的–方法疼痛评定注意事项1979年，国际疼痛协会定义：疼痛是由于真正潜在组织损伤而引起的或用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪。痛感是躯体感觉、情绪、认知以及其他因素相关的一种主观感受。疼痛是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。疼痛评定指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价受检者的疼痛强度及性质的方法。疼痛的定义疼痛在时程上分成四种–急性疼痛（30天）–慢性疼痛（6月）–亚急性疼痛（30天-6月）–再发性急性疼痛（间隔较长时间再度发作）疼痛的分类疼痛评定的目的准确地判定疼痛特征，寻找疼痛与解剖结构之间的联系。确定疼痛对运动功能和日常生活活动能力的影响。为选择最恰当的治疗方法（包括药