系统性红斑狼疮伴肺部感染的病例讨论

病例分析系统性红斑狼疮伴肺部感染华山医院临床药学室基本情况•女，28Y，38Kg，住院34天（10.28～11.30）•主诉：面部红色皮疹2月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛1月。•现病史：1月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮(SLE)，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有所控制。因SLE累及肾脏，为进一步治疗转入肾内科。基本情况•既往史：无殊•个人史：无殊•月经史：无殊•现用药：①甲强龙60mgivgttqd②莫西沙星0.4givgttqd③谷胱甘肽2.4givgttqd症状体征•T：36.8℃P：78次/分R：20次/分Bp：122／80mmHg•贫血貌•两颊部、四肢远端出现皮疹，略高出皮面、紫红色，压之不退色，有触痛、无痒•咳嗽咳痰，黄色粘痰，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音•口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀•腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿，无浮肿•肌肉酸痛、关节疼痛辅助检查•血常规（10.27）：WBC：12.2x109/L↑，RBC：2.71x1012/L，Hb：78g/L，N%86.2%•尿常规（10.21）：蛋白2+，潜血3+•肝功能（10.27）：ALT：19U/L，AST：21U/L，ALP：45U/L，GGT：37U/L，TBA：6μmol/L•肾功能（10.27）：BUN：11.8mmol/L，Scr：128μmol/L，尿酸：0.442mmol/L，肌酐清除率34.6ml/min（C-G公式）•血沉（10.13）：61mm/h•电解质（10.27）：血钾：3.8mmol/L，血钠：138mmol/L，血钙：1.8•痰真菌培养（10.24）：丝状真菌生长（1+）黄曲霉&白色念珠菌•痰细菌培养：流感嗜血杆菌(4+)(10.24)；正常菌群2+（10.27)•G试验（10.24）：5pg/mL•隐球菌乳胶凝集试验(10.24)：阴性•肺部CT：双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡诊断•系统性红斑狼疮狼疮性肾炎狼疮性肺炎狼疮性肠系膜炎•贫血•肺部感染药物治疗原则•免疫抑制治疗•抗感染治疗•对症辅助治疗：补钙、补钾、保肝住院经过（共34天）体温变化曲线11.411.10日期10.2710.3111.411.811.911.1111.1411.1711.2211.28WBC×109/L12.216.8110.278.66.456.266.266.764.698.23RBC×1012/L2.712.421.71.571.382.202.292.152.11Hb(g/L)86.29388.69350436583.975.384.4N(%)7871595192.493.387.3686666日期10.2710.3111.511.811.1111.1711.2211.28K+(mmol/L)3.84.03.13.45.04.44.74.9Na+(mmol/L)138141146143150149143139Ca2+(mmol/L)1.891.871.941.972.162.052.032.00血常规电解质日期10.2711.3111.411.511.811.1111.1411.1711.2211.28Cr(μmol/L)12815118819116315514111210290BUN(mmol/L)11.821.833.634.132.738.54028.72324.5Ccr(mL/min)(C-G)34.629.323.523.227.228.631.539.543.449.2肾功能尿常规日期10.2110.3111.411.1111.22潜血+++++++++++++蛋白++++++++++日期10.2710.3111.1311.22ALT(U/L)19131929AST(U/L)21121716TP(g/L)57575957ALB(g/L)27263233日期10.2410.3111.411.1111.22CRP（mg/L）6.232.972.973.582.97肝功能C反应蛋白日期10.2410.3111.4G-Test(pg/mL)525.92↑5日期10.2510.3111.22隐球菌乳胶定性试验———日期影像学表现10.22双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡11.8两肺炎症渗出改变，对比10.22胸部CT有进展11.17两肺炎症渗出改变，对比11.8号胸部CT有吸收，左下肺炎症G试验隐球菌乳胶凝集试验肺部CT报告日期细菌真菌10.20未找到抗酸杆菌（10.20）10.24流感嗜血杆菌（4+）（10.20）①丝状真菌生长（+）；②黄曲霉；③白色念珠菌（10.20）10.29正常菌群（2+）（10.27）11.2镜检（-），培养：白念（10.31）11.3MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长(10.31)镜检（-），无真菌生长（11.1）11.4①镜检（-），培养：白念（11.1）②镜检（-），无真菌生长（11.2）11.5①涂片G+球菌；②MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长(11.2)；③MRSA(+)，无嗜血杆菌生长(11.3)镜检（-）（11.2）11.6MRSA(4+)，无嗜血杆菌生长(11.4）11.7镜检（-），培养（-）（11.4）11.11涂片：G-杆菌（11.10）镜检（-）（11.10）11.13①鲍曼不动杆菌(3+)；②阴沟肠杆菌（3+）③无嗜血杆菌生长（11.10）镜检（-），培养（-）（11.10）11.16涂片G+球菌（11.14）11.17镜检（-），培养（-）（11.15）11.20MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长(11.16)11.22未找到抗酸杆菌（11.21）病原学检查：痰报告日期粪其它10.26①MRSA（3+）；②无志贺菌、沙门菌生长（10.24）10.27创面：真菌镜检（-），培养白念（10.25）11.2真菌镜检（-），培养：白念（10.31）11.3无志贺菌、沙门菌生长（10.31）11.4①真菌镜检（-），培养：白念（11.1）②真菌镜检（-），培养（-）（11.2）③无志贺菌、沙门菌生长（11.2）11.6导管：培养3天无细菌生长（11.3）11.10血：培养5天无细菌生长（11.4）11.11尿：真菌镜检（-）（11.11）11.13尿：培养2天无细菌生长（11.11）11.24真菌真菌镜检（-），培养（-）（11.22）病原学检查：其他标本十28293031十一123456789101112131415161718192021222324252627282930抗感染莫西沙星0.4gqdivgtt.去甲万古利奈唑胺0.6gqdivgtt.美罗培南0.5gq12hivgtt.伏立康唑0.4poqd免疫抑制甲强龙200mg甲强龙80mg甲强龙60mg甲强龙40mg甲强龙60mg甲强龙40mg甲泼尼龙40mg保肝还原型谷胱甘肽2.4givgttqd补钙钙尔奇D31#poqd补钾氯化钾缓释片0.5gtidpo傍晚高热，st！拔除深静脉置管，送培养咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。11日钾5.0，停药住院期间，肝功能正常出院诊断及带药出院诊断：•系统性红斑狼疮狼疮性肾炎狼疮性肺炎狼疮性肠系膜炎•贫血•肺部感染出院带药：•甲泼尼龙片40mgpoqd•钙尔奇D31#poqd•还原型谷胱甘肽0.4potid•奥美拉唑20mgpoqd药物方案分析•伏立康唑口服与静脉给药的选择。•去甲万古霉素换用利奈唑胺的理由。•美罗培南的剂量调整。用药教育•莫西沙星：–静脉滴注时间不少于60分钟•利奈唑胺：–静脉滴注时间控制在30-120分钟•美罗培南：–配置后应在15-30分钟内静脉滴注–根据患者的肾功能监测数据，实时调整剂量•伏立康唑：–餐前1小时或者餐后2小时服用–用药前应纠正电解质紊乱药学监护--莫西沙星ADR监护•重点监护肾功能，警惕莫西沙星致肾损伤；•监护电解质，尤其血钾浓度，注意致心律失常风险；•关注与激素合用增加肌腱炎和肌腱断裂的风险；•留意该药过敏、胃肠道反应等其他不良反应。药学监护--利奈唑胺&美罗培南ADR监护•监测血象，警惕骨髓抑制；•监测电解质，尤其血钾浓度，注意低钾；•注意过敏等其他不良反应。•警惕长时间使用可致伪膜性肠炎的风险；•注意过敏反应；药学监护--伏立康唑ADR监护•监测肝功能，警惕肝脏损害；•连续用药28天以上，监测视觉功能；•监测电解质，尤其血钾浓度，警惕心律失常风险；•注意其他过敏、胃肠道反应等不良反应。药学监护--激素ADR监护•注意可能加重感染；•关注代谢紊乱：水电解质、血糖、血脂；•注意出血倾向；•监测血压，注意致血压异常；•注意骨质疏松等不良反应。体会•免疫低下患者抗感染治疗的特点•免疫低下患者抗感染用药监护的特点Thankyou!