短种植体的临床应用及其即刻负重的研究综述

短种植体的临床应用及其即刻负重的研究综述摘要：目的：探讨短种植体的临床应用及其即刻负重的研究。方法：计算机检索Pubmed、MEDLINE、ELsevier、中国知网、万方、维普数据库有关短种植体的临床应用和即刻负重的文献，检索时间2000年1月至今。结果：短种植体在口轻种植领域有着广阔的应用前景，随着医学技术和新型植骨材料、器械的更新，以及现代影像技术的高度发展，口腔种植技术日臻成熟。关键词：短种植体；定义；分类；应用；即刻负重上颌后牙区义齿种植技术一直是困扰口腔医师的难点，上颌后牙区被认为是义齿种植的禁区，由于特殊解剖结构限制了义齿种植，面对上颌牙齿缺失后牙槽骨吸收骨量下降、上颌窦气化导致的骨量、高度不足等问题，常规种植技术显然不能满足[1]，短种植体植入技术既可以解决压槽高度不足的问题又可以避免上颌窦提升术带来的较大创伤和长期治疗需要的巨大医疗费用[2]。短种植体做为口腔种植领域里一颗炙手可热的新星，具有与其他种植体不同的独到的设计，涵盖了新型技术，免去了行骨增量附加技术的繁琐，同时可获得初期种植稳定性，达到即刻负重之目的，逐渐被颌骨后区牙齿缺失牙槽嵴萎缩等患者所接受。笔者翻阅了大量国内外相关文献，综述短种植体的应用以及在即刻负重的研究进展。1.材料与方法纳入所有2000年以来公开发表的关于短种植体的相关文献，排除动物实验、体外实验、低于10枚种植体的研究，病例报道等类型文献。文献检索2000年1月至今Pubmed、MEDLINE、ELsevier、中国知网、万方、维普数据库有关短种植体的临床应用和即刻负重的文献，关键词以“短种植体、即刻负重、分类、形态、冠根比、种植系统、修复、种植时机、shortimplant、Immediateloading、classification、oralimplant、dentalimplants、shortdentalimplants、implantlength、rough-suafacedentalimplants、Immediateloadingshortimplants”。2.结果纳入46篇，中文10篇，英文36篇，文献涵盖了短种植体定义、分类、形态、临床应用机制和范围以及短种植体在即刻负重领域的应用进展，在文献基础上笔者分析了短种植体即刻负重的影响因素。3、讨论：3.短种植体的定义以及分类3.1短种植体的定义口腔种植体，又称牙种植体，人工牙根，用于安装修复假牙，有体部、颈部、基台三部分组成，短种植体的概念应当从短种植体的历史讲起，在口腔医生植入种植体时往往受到骨高度的限制，长度较大的种植体对颌神经存在一定的破坏性，植骨手术费用昂贵、失败风险较大，于是有学者提出长度相对短，宽度较大的种植体，由于这种种植体设计长度在10mm以下，因此短种植体一般指长度＜10mm的种植体[3-4]，短种植体的出现打破了传统颌骨后牙区手术垄断治疗的局面，临床对短种植体的研究越来越多，但是目前对于短种植体的定义仍然没有统一，Renouard、Telleman[5-6]将骨内长度≤8mm的种植体定义为短种植体。随着数字全息即刻种植牙技术的应用，短种植体的逐渐向微型方向发展，Bicon种植系统可以提供最短长度5mm的种植体，也有越来越多的学者将种植体长度≤6mm的种植体定义为超短种植体[7-8]。3.2短种植体的分类及形态3.2.1短种植体的分类义齿种植是依赖于种植材料的外科修复手段[9]，制作短种植体的材料有陶瓷类、碳素材、金属合金材料、高分子材料、复合材料，复合材料指含有两种及以上材料制成，兼有机物和无机物成分，更贴近人体牙齿结构，逐渐代替其他材料。根据种植方式和植入部位不同分为骨内、骨膜下、根管内、穿骨种植体，一段式骨内种植体具有较好的即刻、早期、延期种植成功率，种植体与牙周骨组织可以达到较好的骨性结合[10]，但是易受到全身因素影响改变种植结局[11]（吸烟被认为是影响骨内种植体结局的重要恶性因素[12-13]）。骨膜下种植体是种植在骨膜与骨之间的种植体，用于支撑和固位下颌牙槽嵴吸收不良的缺齿患者，随着骨膜内种植体的发展，在临床应用价值逐渐降低[14]，根管内种植体被用于治疗牙周疾病，具有较为客观的远期疗效，适合牙齿松动患者[15]。短种植体外观多种多样，以螺纹圆柱形为主，Bicon种植系统的鳍样结构较为特殊。短种植体的加工方法多样，依据表面处理技术和工艺有多种类型，常见的氧化处理，等离子喷涂，喷砂加酸饰等。3.2.2短种植体的形态3.2.2.1长度与直径目前对短种植体的定义是依据种植体的长度为标准，但是短种植体的长度不一，对短种植体的定义争议颇多，短种植体长度从5.0mm至10mm,规格多种多样。Hagi[16]认为短种植体应当具备抗压的形状才能达到较好的性能，其为短种植体表面形状设计为几何图形，并认为几何图形可以将短种植体长度缩短至6-7mm。短种植体的长度与种植存留率之间的关系一直备受学术界争议，Renouard[5]的一项系统评价分析认为短种植体长度过短、直径过宽的种植体存留率并不令人满意，并且种植成功率较低。一项回顾性分析[17]认为短种植体虽然具有与10mm以上种植体相似的远期存留率，但是短种植体更容易受到其他因素影响。随着种植技术和骨凿、骨钻等种植器械的不断完善，影像技术的不断提高，短种植体存活率逐渐提高，文献[18-19]报道了在上颌后牙区应用短种植体的存活率在94.6%-95.1%。3.2.2.2冠根比冠根比（crowntoimplantratio,C/IR）比是指种植体冠部与植体部的比例，C/IR是影响种植体存活的主要因素。天然牙齿C/IR＞1时，长期存活机率大大降低，C/IR比例与种植体应力越小，更符合生物力学原理，但是短种植体C/IR往往＞1，且上颌后牙区由于垂直骨量不足也常出现C/IR＞1的情况。Schulte[20]在对进行牙齿种植的患者随访2-3年，分析短种植体的存活率与长种植体无统计学差异，Blanes[21]随访了10年行义齿种植术的患者，发现C/IR＞2的患者与C/IR＜2的患者种植体存活率无统计学差异。3.2.2.3表面处理短种植体表面处理直接关系种植体与周围骨组织的结合能力，相对粗糙的表面种植体摩擦系数大，初期稳定性高。HildeBrowaeys[22]研究了Osseotite种植体种植7年的效果，2.1%（16/749）的种植体失败，其中68.75%（11/16）出现在上颌骨，提示短种植表面处理工艺对种植体稳定性有一定的帮助，但并没有充分证据证明其直接关系。其他研究[23]结果同样提示了短种植体粗糙表面与初期稳定率之间有一定的关系，但并未说明种植体成功率与表面处理有直接关系。3.3短种植体的临床应用机制及应用范围3.3.1短种植体临床应用机制短种植体的临床应用机制为设计合理的结构，增加与植入骨的接触面积，减少种植体重量带来的应力，获得初期稳定。短种植体的长度、直径、骨表面处理与初期稳定都有一定的关系。研究[24]对2614例机械表面、2288例Osseotite种植体进行系统评价，4年累计成功率对比88.2%VS93.6%，P＜0.05，并指出骨质量对机械表面有决定性的影响。文献[25]也提示短种植体表面粗糙设计可以具备与长种植体一样的存活率，研究[26]认为增加短种植体的直径有助于减少种植体的应力，改善力学分布，为获得即刻负重提供良好条件。短种植体材料的不断更新，制作技术不断提高，短种植体获得初期稳定性的机率逐渐增大，临床愈合时间将明显缩短。3.3.2短种植体临床应用范围3.3.2.1后牙缺失的修复短种植体应用于后颌区的优势是解决骨高度不足的问题，上颌窦和下齿槽神经管的解剖位置、牙周疾病等口腔疾病破坏骨组织、活动义齿对粘骨膜的压力、激素药物的使用等等都是影响骨高度的因素。骨再生技术、植骨术、上颌窦提升术等手术复杂，并发症多，短种植体简单化的处理原则逐渐取代手术地位。黄娜[27]等人对18例上颌后牙区骨量2.0-4.0mm的患者在上颌窦内提升手术后植入≤6.0mm的短种植体共21枚，随访1年，21枚短种植体100%健康存活，未出现义齿松动、脱落、发炎等不浪反应，近、远中边缘骨高度与术后即刻边缘骨高度无统计学差异，提示短种植体在上颌后牙骨量严重不足的情况下可以获得较好的骨结合，并且保持边缘骨量稳定。Ogawa[28]等人也支持在上颌后牙区骨量严重不足的情况下行上颌窦提升术后种植短种植体，这样可以获得较好的治疗效果，其对比了短种植体、长种植体、无种植体所受的轴向力和种植效果，结果显示短种植体和长种植体所受轴向力比无种植体减小，两种种植体的效果无统计学差异。3.3.2.2牙颌缺失的修复牙颌缺失患者的修复有全口义齿种植、牙槽嵴重建术、前庭沟加深术等，上下颌骨萎缩后牙区骨量不足的无牙颌修复需要进行下牙槽神经游离、上颌窦底提升术等手术治疗。“ALLonfour”无牙颌种植技术，是一种新型种植术，免去手术植骨的繁琐和风险，仅需植入4枚种植体即可获得初期稳定性[30]，Maló[31]应用“ALLonfour”种植长度分别为7.0-8.5mm、10-13mm、15-18mm的种植体于骨高度不足的前牙无牙颌区，结果三种种植体的骨吸收值无统计学差异，提示短种植体用于修复无牙颌修复具有长种植体相当的效果。3.4.短种植体在即刻负重中的应用及影响因素3.4.1短种植体在即刻负重中的应用即刻负重(immediateloading)最早由Ledermann1979年提出[32]，是指种植体在植入后即可（72h内）安装义齿负重，恢复咬合的技术。即刻负重技术相比传统种植技术长达3-6个月的无负重愈合期，大大减轻了患者缺牙时间过长带来的心理、生理负担，随着种植技术的成熟和短种植体的应用，即刻负重技术取得了显著的临床应用效果[33]。罗新宇[34]等人对76例患者下颌磨牙区种植OSSTEMTSⅢ型短种植体113颗，随访3年，观察负重时间36个月，负重期间93.8%种植体存活，7颗短种植体出现持续骨吸收，负重1年近中、远中边缘骨高度分别为（-0.07±1.09）mm、（-0.21±1.13）mm，负重3年（-0.28±1.18）mm、（-0.28±1.36）mm,提示短种植体术后负重后可保持较好的稳定性。即刻负重的关键在于选择合适的种植体获得早期稳定性，短种植体稳定性对选择术后负重方案有决定意义，是术后负重时机选择的指标。Björn[35]等人对上颌牙齿缺失15-25颗的患者进行短种植体种植术，并把患者分为即刻负重和延迟负重两组，随访1年，即刻负重组与延迟负重组存活率分别为100%、96%，植入成功率96%、88%，提示上颌骨短种植体植入即刻复重更易获得较高的存活率。Antonio[36]研究显示即刻负重对缩短治疗时间和美观有益，其研究结果显示即刻负重的短种植体3年存活率达91%，夹板种植存活率94%（吸烟患者、软性骨部位的短种植体为失败原因），提示短种植体即刻负重有良好的长期预后和较低的骨损失。3.4.2短种植体即刻负重的影响因素3.4.2.1种植时机依据种植手术与拔牙的时间间隔，种植时机有即刻种植、延迟即刻（拔牙后3个月内）和延期种植（拔牙后3个月及更长）三种形式，随着种植技术的不断提高，即刻种植在临床可获得较高的成功率，但是对骨量、种植体的要求较高，种植后在种植体与骨板之间易形成较大的空隙，环形骨缺损、两面骨壁、一面骨壁需要进行植骨再进一步进行种植体种植[37]。即刻种植即刻负重适应于无口腔炎症、无磨牙习惯、骨类型Ⅰ-Ⅲ级（Ⅱ级最佳）、骨量足够患者，种植体以直径3.5mm以上表面螺纹状或其他处理的种植体为佳。Prosper[38]对后牙颌区即刻种植的种植体采用两种修复方式，一组即刻负重、一组延迟负重，随访了5年，两组患者5年后临床症状、影像复查无统计学差异。文献[39]阐述了不同种植时机不同修复方式的患者三年后的种植效果，结果示即刻种植组即刻修复组、即刻种植组延迟修复组、延迟种植即刻修复组、延迟种植延迟修复组均获得满意的治疗效果。3.4.2.2骨质类型种植体通过与骨结合获得