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宫颈癌手术的变迁与关键技巧首都医科大学附属北京友谊医院妇产科蒋国庆→→JemalA,BrayF,CenterMM,FerlayJ,WardE,FormanD.Globalcancerstatistics.CACancerJClin.2011.61(2):69-90.子宫颈癌的流行病学概况2011发病率居女性恶性肿瘤第二位全世界每年50万新发病例我国约占1/4,年发病13.15万,死亡2万例我国宫颈癌高发区诺贝尔生理医学奖HPV病毒家谱HPV16相关型HPV18相关型HPV低危型HPV病毒传播方式属于常见的性传播感染，但不一定有性乱史直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径病毒不通过血液或体液传播（例如精液）会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的HPV病毒传播方式全球范围内宫颈癌的HPV感染世界范围内70%以上的宫颈癌与HPV16、HPV18有关不同年龄组HPV感染与宫颈癌的发病率HPV感染高峰年龄与宫颈癌发病高峰年龄相差10年宫颈病变宫颈癌三阶梯筛查(CCH)阴道镜检查子宫颈活检细胞学检查HPV-DNA检测•发病率逐年上升：生活方式改变•年轻化趋势明显：对其诊治提出新问题•病理学类型变化：腺癌比例有所上升•癌前期病例增加：筛查方法的改进宫颈病变与宫颈癌发病趋势变化•世界上第一例根治性子宫切除术•1895年4月26日•JohnT,ClarkMD•美国约翰霍普金斯大学医院•“Moreradicalmethodofperforminghysterectomysurgeryforuterinecancer”•在报道的12例手术中部分患者在切除宫旁组织的同时未切除盆腔淋巴结•世界上第一例真正意义上的腹式根治性子宫切除术：•ErnstWertheim•奥地利妇科医生•1864—1920•1898年提出腹式根治性子宫切除术，应在切除宫旁组织的同时切除盆腔淋巴结•死亡率：18%，并发症发生率：31%•世界上第一例阴式根治性子宫切除术•FriedrichSchauta•奥地利妇科医生•1849-1919•1901年首先提出了阴式根治性子宫切除术，与腹式手术相比手术死亡率更低•死亡率：10%，5年生存率：40%WertheimE1898SchautaF19011905年首次对根治性子宫切除术大宗报道：病例数：270例死亡率：18%并发症发生率：31%1912年再次对根治性子宫切除术大宗报道：病例数：500例死亡率：10%（手术初期：50%）ErnstWertheim•Wertheim自1898年11月6日起共完成1300例根治性子宫切除术•对手术的规范、发展和推广做出巨大贡献•根治性子宫切除术称为WertheimOperation•以后术式均在此术式进行改良WertheimOperationNoglovesNoantiboticsNogoodgeneralanethesieNopurifyingdevicesNomasksRealClassicNoelectricalmonitorWertheimOperation的改进（1）•WilheimLatzko•奥地利妇产科医生•1853—1945•提出了三韧带结构的概念（膀胱侧窝和直肠侧窝）--后：子宫骶韧带--中：主韧带--前：宫颈旁组织膀胱宫颈韧带阴道旁组织WertheimOperation的改进（2）•HidekazuOkabayashi•日本的妇科医生•1884-1953•改进术式：--更加解剖--更加强调宫旁组织的彻底切除--创新地将膀胱宫颈韧带分为前后叶镭的发明•1898年，居里夫人发现放射性镭•1913年镭首次用于宫颈癌的治疗，奠定了腔内放疗的基础•1930年，Paterson和Parker建立了Manchester系统，开启宫颈癌放射治疗的时代•放疗具备的优点：—疗效和生存率与手术相当—并发症低—适合各期•手术并不总是安全，逐渐被淡忘WertheimOperation再次引入临床•20世纪40年代抗生素问世及应用•手术技术的改进•使得手术的并发症与死亡率降低到可接受的水平•很多前辈在手术相关解剖与手术彻底性进行了改进WertheimOperation的改进•JoeVincentMeigs•—美国妇科医生•—1892-1963•40年代提出—强调盆腔淋巴结切除可改善预后—强调手术的解剖—强调手术的方法学•手术死亡率：1%•5年生存率：75%后来将根治性子宫切除术称为Wertheim-MeigsOperation阴式根治性子宫切除术的问题问题：不能够进行盆腔淋巴结切除而淋巴结转移却是宫颈癌最重要的预后因素阴式根治性子宫切除术的改进•1959年，Mitra将腹膜外淋巴结切除术与阴式根治性子宫切除术相结合•1984年，Dargent首先将腹腔镜下淋巴结切除术应用于阴式根治性子宫切除术—更少的手术并发症—更少的出血—更快的术后恢复•使得阴式根治性子宫切除术接近完美MitraS.AmJObstetGynecol1959;78:191-196.MarchiolePetal.GynecolOncol.2007;106:132-141腹腔镜下根治性子宫切除术•20世纪90年代开始应用于临床，本世纪迅猛发展安全、实用，并具备如下优点：—出血少—住院时间短—迅速恢复工作—并发症少—生存与开腹手术相当机器人根治性子宫切除术•2006年报道首例机器人根治性子宫切除术，以后快速发展•机器人腹腔镜手术具有：—更符合人体工程学—3D图像—人手操作的震颤过滤—7度空间—可执行复杂的操作程序SertBMetal.EurJGynaecolOncol2006;27:531-533.根治性子宫切除术发展的时间轴18981901192119301945195919841990s2006Wertheim开始第一例根治性子宫切除术开始机器人根治性子宫切除术Schauta开始第一例阴式根治性子宫切除术Okabayashi与Latzko对术式进行改进开启宫颈癌放疗时代Meigs进一步改进，该术式称为Wertheim-MeigsOperationMitra和Dargent改进阴式根治性子宫切除术开始腹腔镜下根治性子宫切除术Piver-Rutledge-Smith宫颈癌手术分型（Piveretal,1974）•I型：筋膜外子宫切除术—宫颈原位癌与早期侵润癌•II型：改良式根治性子宫切除术（Wertheim手术）—特殊情况的早期侵润癌（Ia1期伴LVSI）—放疗后局限于宫颈的微小复发？•III型：根治性子宫切除术（Meigs或Okabayashi手术）—I-IIa期宫颈癌—放疗后膀胱直肠未受累的中央型复发？•IV型：扩大根治性子宫切除术（LEER手术）—IIb期宫颈癌—部分中央型复发（膀胱直肠未受累）•V型：盆腔廓清术—累及膀胱与输尿管的中央型复发PiverMS,RutledgeF,SmithJP.ObstetGynecol1974;44(2):265-72.切除主韧带、骶韧带内侧一半，于输尿管内侧切断子宫血管。宫旁组织与阴道旁组织扩大切除，主韧带、骶韧带从起始部切除，子宫血管从起始部切除。主韧带位置标示不准确骶韧带描述过于夸张膀胱宫颈韧带与膀胱侧窝的位置比例有误II型与III型范围标示不准确直肠侧窝比例有误膀胱宫颈韧带与膀胱侧窝主韧带骶韧带与直肠侧窝PIVER分型的问题•PIVER分型使用30多年，Wertheim手术属于II型手术，Meigs手术属于III型手术，均为宫颈癌手术的里程碑•膀胱宫颈韧带与主韧带的解剖？？？•切除范围标示？？？•盆腔淋巴结切除范围？？？•各家理解差异大，执行困难，差别明显•各家在不同的理解的情况下执行“同一标准”•切除范围差异，切缘比较？？？•淋巴结切除范围差异，比较？？？两侧共4对间隙，3对韧带形成“8+6”结构阴道旁间隙膀胱侧窝直肠旁间隙直肠侧窝膀胱宫颈韧带主韧带骶韧带II型或B型切除范围III型或C型切除范围PIVER分型改进版EORTC-GCG•I型子宫切除术（单纯子宫切除术）—Ia1期宫颈癌不伴有LVSI•II型子宫切除术（改良式根治性子宫切除术）—Ia1期宫颈癌伴有广泛LVSI—Ia2期宫颈癌—Ib1期宫颈癌（间质侵润1cm）•III型子宫切除术（根治性子宫切除术）—Ib1—IIa期宫颈癌•IV型子宫切除术（扩大根治性子宫切除术）—巨块型IIa期宫颈癌•V型子宫切除术（部分盆腔廓清术）—中央型或孤立型复发—宫颈癌放疗后未控MotaF.IntJGynecolCancer2008；18:1136-8宫颈癌手术的预后因素•高危因素：—淋巴结转移—切缘阳性—宫旁受累•中危因素：—深肌层侵润—淋巴血管间隙受累—肿瘤体积大淋巴结切除的问题•Meigs20世纪40年代就提出淋巴结切除应该成为根治性子宫切除术不可分割的一部分•FIGO1967年提出根治性子宫切除术中应该包括至少20个淋巴结GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.宫颈癌宫旁淋巴结受累的途径•Burghardt等对359例宫颈癌完整手术标本连续切片，发现三个途径扩散到宫旁组织—直接侵犯—累及宫旁淋巴结—通过瘤栓•在整个宫旁组织中存在着散在的淋巴结，常常接近盆壁宫旁淋巴结转移常见•Benedetti-Panici等报道：•93%的患者存在宫旁淋巴结•宫旁组织的各处（包括骶韧带）可能存在宫旁淋巴结•36%的患者宫旁淋巴结阳性宫颈癌手术的关键•切除肿瘤的同时获得足够的无瘤切缘•切除微转移灶•切除淋巴引流的第一站，即前哨淋巴结•切除转移的淋巴结根治性子宫切除术的国际分型Querleu,Morrow2008•A型子宫切除术—少量切除宫颈旁组织•B型子宫切除术—B1：于输尿管水平切断宫颈旁组织—B2：进一步切除宫颈旁淋巴结（闭孔神经内侧）•C型子宫切除术—于髂内血管连接处切断宫颈旁组织—C1：保留自主神经—C2：不保留自主神经•D型子宫切除术—侧方扩大切除—D1：于侧盆壁水平完全切除宫颈旁组织和宫旁血管—D2：D1+髂内血管以及相邻的筋膜和肌肉•淋巴结切除术（水平）—水平1：髂内、髂外淋巴结—水平2：髂总水平淋巴结—水平3：肠系膜下动脉水平的腹主动脉旁淋巴结—水平4：肾血管水平的腹主动脉旁淋巴结QuerleuD,MorrowCP.LancetOncol2008;9:297-303TypeATypeB1TypeC2Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathree-dimensionalanatomictemplateforparametrialresection.GynecologicOncology2011;122:264-268.Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathr