八纲辨证

第七章八纲辨证八纲辨证的概念与源流一、八纲辨证概念八纲——表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。八纲辨证——医生通过对四诊所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法。第二节八纲辨证的基本内容表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证，四对既互相对立而又互有联系的八个方面证候其实，它们并不是完整而具体的证，只是对病情的大体分类而已。一、表里辨证任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感（热）病来说，其意义则尤为重要。表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而掌握疾病的演变规律，取得诊疗的主动权。（一）表证基本概念：指外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现轻浅证候的概括。表证主要见于外感疾病初期阶段。有感受外邪的因素可查等特点。临床表现新起恶风寒，或恶寒发热、头身痛、喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘等症。舌苔薄白，脉浮。证候分析六淫邪气客于皮毛肌表，阻遏卫气的正常宣发——郁而发热。卫气受遏，失其“温分肉，肥腠理”的功能，肌表不能得到正常的温煦——恶风寒邪气郁滞经络，气血流行不畅——头身疼痛证候分析肺主皮毛，鼻为肺窍，邪气从皮毛、口鼻而入，内应于肺，肺失宣肃——鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，咳嗽等症状邪未入里，舌象尚无明显变化——薄白苔外邪袭表，正气奋起抗邪，脉气鼓动于外——脉浮表证的共同特征感受六淫、疫戾新起恶寒、或恶寒发热并见，脉浮，舌苔没有明显变化内部脏腑症状不明显（二）里证基本概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。里证的成因大致有三种情况：1.由外邪不解，内传入里侵犯脏腑2.外邪直接侵犯脏腑3.情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。临床表现里证的临床表现多种多样，一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状。后面的气血津液、脏腑、经络等辨证部分均属里证的范畴。见于外感疾病的中、后期阶段，或内伤疾病。基本特征是病情较重，病位较深，病程较长。里证的病位虽属于里，但仍有浅深之别，病变在腑、在上、在气者——较为轻浅，病变在脏、在下、在血者——较为深重。里证半表半里证在六经辨证中称为少阳病证外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之间——半表半里证。临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。机理：病在半表半里，正邪交争，（三）表里证鉴别要点辨别表证和里证，主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。证型寒热其它症状二便舌象脉象表证同时出现常伴有头身疼痛鼻塞流涕内脏证候不明显二便多如常苔薄白浮里证但寒不热但热不寒而内脏证候突出便秘或溏泻；尿短赤或清长色苔均有变化沉二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰，病邪属性的属阴属阳。二、寒热辨证寒热辨证，不能孤立地根据个别症状作判断，而是通过四诊对与其相适应的疾病本身所反映的各种症状、体征的概括。具体的说：热证——指一组有热象的症状和体征；寒证——指一组有寒象的症状和体征。寒热辨证，在治疗上有重要意义。（一）寒证基本概念:指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体机能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。病因：多因外感阴寒邪气，或过服生冷寒凉，阴寒内盛，或因内伤久病，阳气耗伤。（一）寒证临床表现：各类寒证证候表现不尽一致，但常见的有：恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。证候分析寒邪遏制，阳气被郁或阳气虚弱，阴寒内盛——恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，肢冷踡卧；阴寒内盛，津液不伤——口淡不渴；阳虚不能温化水液——痰、涎、涕、尿等分泌物排泄物皆为澄澈清冷。形体失于温煦证候分析寒邪伤脾，或脾阳久虚——运化失司而见大便稀溏。阳虚不化，寒湿内生——舌淡苔白而润滑。阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足——脉迟；寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急——紧脉。（二）热证基本概念：指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳盛，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。（二）热证临床表现：各类热证的证候表现不尽一致，但常见的有：发热，恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦燥不宁，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。证候分析阳热偏盛——恶热喜冷。大热伤阴，津液被耗——小便短赤；津伤则须引水自救——口渴冷饮。火性上炎——面红目赤。热扰心神——烦躁不宁。证候分析津液被阳热煎熬——痰、涕等分泌物黄稠。肠热津亏，传导失司——大便燥结。舌红苔黄——热征，舌干少津——伤阴。阳热亢盛，加速血行——数脉。（三）寒热证鉴别要点寒证与热证——是机体阴阳盛衰的反映是疾病性质的主要体现故应对疾病的全部表现进行综合观察恶寒发热及对寒热的喜恶，口渴与否，面色的赤白，四肢的温凉，二便、舌象、脉象等辨别寒证与热证的重要依据：寒证与热证鉴别表证型寒热口渴面色四肢神态痰涕二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴淡白冷踡卧少动清稀色白大便稀溏小便清长舌淡苔白而润滑迟或紧热证恶热喜冷渴喜冷饮红赤热仰卧躁动黄稠大便干结小便短赤舌红苔黄而干数虚实辨证——辨证的基本要求由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，存在着虚实之分通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。（一）实证人体感受外邪或疾病过程中阴阳气血失调或体内病理产物蓄积所形成的各种临床证候的概括临床表现常见的主要有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利、里急后重，小便不利，或淋沥涩痛，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。感邪性质的差异致病的病理因素不同病邪侵袭、停积部位的差别证候表现各不相同很难以哪个症状作为实证的代表饮食失调→营血生化之源不足思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦→耗伤气血营阴房室不节→耗损肾精元气久病失治、误治→损伤正气大吐、大泻、大汗、出血、失精→阴液气血耗损病因（二）虚证临床表现各种虚证的表现极不一致各脏腑虚证的表现各不相同所以很难用几个症状全面概括久病、势缓——虚证耗损过多——虚证体质素虚——虚证（三）虚实证鉴别要点一般说来：虚证——身体虚弱，实证——身体粗壮。虚证——声息低微，实证——声高息粗。久病——虚，暴病——实。舌质淡嫩，脉象无力——虚；舌质苍老，脉象有力——实。虚证与实证鉴别表证型病程体质精神声息疼痛脘腹发热恶寒舌象脉象虚证长久病多虚弱萎靡声低息微喜按按之不痛胀满时减五心烦热午后微热畏寒质嫩少苔或无苔无力实证短新病多壮实兴奋声高气粗拒按按之疼痛胀满不减蒸蒸状热恶寒质老苔厚腻有力由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，故疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴。阴阳辨证是基本辨证大法。四、阴阳辨证八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲阴阳是证候分类的总纲阴阳是辨证归类的最基本纲领（一）阴证病邪性质为阴邪致病抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证症状表现于内的、向下的、不易发现归属为阴证病情变化较慢临床表现面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重倦卧，畏冷肢凉、倦怠乏力、语声低微，纳呆、口淡不渴，小便清长，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。精神萎靡，倦怠乏力、语声低微——气虚畏冷肢凉、口淡不渴，小便清长，大便溏泄气腥——里寒舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细——虚寒舌脉（二）阳证病邪性质为阳邪致病兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证症状表现于外的、向上的、容易发现归属为阳证病情变化较快临床表现面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，口渴饮冷，小便短赤、大便秘结，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。面赤，肌肤灼热，烦躁不安，小便短赤——热证语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结——实证舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实——高热舌脉阳证与阴证鉴别表四诊阴证阳证问恶寒畏冷，喜温，食少乏味，不渴或喜热饮，小便清长或短少，大便溏泻气腥身热，恶热喜凉，恶食心烦，口渴饮冷，小便短赤、大便秘结，望面色苍白或暗淡，身重倦卧，精神萎靡，倦怠乏力、舌淡胖嫩，面色赤，烦躁不安，舌红绛苔黄黑生芒刺，闻语声低微，语声高亢，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，切腹痛喜按，肢凉，脉沉迟、微弱、细。腹痛拒按，肌肤灼热，脉浮数、洪大、滑实第二节八纲证候间的关系表里寒热虚实阴阳证候——各自概括了一方面的病理本质。病理本质的各个方面是互相联系的，彼此并不是孤立的、静止不变的，而是相互关联的。八纲证候间的相互关系，主要可归纳：证候相兼、证候错杂、证候转化、证候真假一、证候相兼广义的证候相兼——八纲基本证候中相互对立的两种证候相兼存在。狭义的证候相兼（本处）——在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反证候存在。二、证候错杂疾病某一阶段的证候，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实的性质相反，因而证候显得相互矛盾、错杂。八纲证候中，表里、寒热、虚实的错杂关系，表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂，临床辨证时应对其进行综合审察。（二）寒热错杂可分为表里与上下两部分。表里的寒热错杂表现：表寒里热及表热里寒，详见表里同病。上下的寒热错杂表现：上热下寒及上寒下热。（三）虚实夹杂由虚证中夹有实证或实证中夹有虚证以及虚实并见的例如：表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。都是虚实夹杂证。三、证候真假某些疾病在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的假象，而掩盖着病情的真象——“证候真假”。“真”——与疾病内在本质相符的证候；“假”——与病理本质所反映的常规证候不相符的某些表现。（一）寒热真假当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”——真寒假热；“热极似寒”——真热假寒。1．真热假寒基本概念：指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，故可称作热极肢厥证，亦有称阳盛格阴证。邪热炽盛，阳气郁闭于内而不能外达，致四肢厥冷，且热越盛肢厥越严重。2．真寒假热基本概念：指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。真寒假热证实际是虚阳浮越证，亦有称阴盛格阳证、戴阳证。阳气虚衰，阴寒内盛，→逼迫虚阳浮越于上或格越于外，即阴盛格阳、虚阳浮越的“戴阳”、“格阳”。3、寒热真假辨别要点（1）假象——肢末、外部，真象——内部、中心的症状。辨别真假寒热的关键——胸腹的冷热胸腹部冷+不灼热——寒胸腹灼热——热（2）假象——疾病的后期，真象——始终贯穿疾病全过程。（3）假象毕竟和真象不同：假热面赤——面色白+颧颊上浅红娇嫩时隐时现，真热面红——满面通红；假寒——四肢厥冷+胸腹部大热，按之灼手，或周身寒冷+反不欲近衣被；真寒——身踡卧+欲得衣被。（二）虚实真假当病情发展到比较严重阶段或比较复杂时，有时会出现假虚或假实的情况，所谓“至虚有盛候”、“大实有羸状”。1．真虚假实“至虚有盛候”基本概念：指本质为虚证，反见某些实盛现象的证候。脏腑虚衰，气血不足，运化无力→阻闭不通，而见某些似实的假象。临床表现：真虚：胸腹不坚硬而喜按、气短、舌淡、脉象无力、病久体弱等表现，假实：腹满、气喘、二便闭涩等系因虚所致。2．真实假虚“大实有羸状”基本概念：指本质多实证，反见某些虚羸现象的证候。实邪内阻，大积大聚，经脉阻滞，气血不畅，→未得温煦濡养，而见某些似虚的假象。2．真实假虚临床表现：真实：声高气粗、胸腹硬满拒按、脉按之有力等假虚：神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉沉细等3．