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眩晕、头晕、头昏诊疗思路华中科技大学附属协和医院孙圣刚一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（一）感觉体验不同眩晕（Vertigo）：是以发作性的，客观上并不存在，主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉头晕（Dizziness）：是在行立起坐卧等运动或视物中间歇性的出现自身摇晃不稳的一种感觉头昏（Giddiness）：是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉华中科技大学协和医院神经科一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（二）受损靶器官不同眩晕：是主管转体运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴——大脑前庭投射区间损害头晕：是本体觉、视觉、耳石觉受损头昏：时高级神经活动的大脑皮质、由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳、皮层功能弱化所致华中科技大学协和医院神经科一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（三）检查方法不同眩晕：前庭眼反射、半规管的温度和转体等方法协助定位定侧诊断头晕：通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确定定位与定侧头昏：问诊、功能性EEG、简易认知、脑力负荷试验华中科技大学协和医院神经科一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（四）治疗原则不同眩晕：是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复（尽量不用或少用镇静剂、以免影响前庭代偿功能）头晕：加强病因治疗，促进神经功能恢复头昏：正确劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能药物华中科技大学协和医院神经科二、眩晕/头晕的临床症状及检查病史采集是诊断最重要组成2/3病人通过病史可正确归类1/3病人通过检查可明确诊断辅助检查虽可提供佐证，罕有确诊价值华中科技大学协和医院神经科二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的临床特点华中科技大学协和医院神经科特征可能的诊断表现形式旋转性眩晕急性前庭性疾病（中枢或外周）位置性眩晕BPPV、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕平衡不稳感双侧前庭功能障碍，神经系统疾病（如，多发性神经病、脊髓病、正压性脑积水、脑血管病、小脑疾病）非特异性头晕直立性低血压、药物性原因、心理因素二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的临床特点华中科技大学协和医院神经科特征可能的诊断发作的持续时间数秒钟前庭性眩晕、心律失常、BPPV几分钟TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕20分钟至数小时梅尼埃病、偏头痛性眩晕数天至数周前庭神经炎、脑干/小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕持续性神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心因性二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的临床特点华中科技大学协和医院神经科特征可能的诊断诱发因素头位改变BPPV、其他位置性眩晕月经、睡眠不良偏头痛性眩晕移动的视觉图案视觉性眩晕电梯或其他密闭空间、人群拥挤、高空或室外环境惊恐发作大声喊、瓦氏动作淋巴瘘综合征站立直立性低血压二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的临床特点华中科技大学协和医院神经科特征可能的诊断伴随症状畏光、头痛或视觉先兆偏头痛性眩晕听力下降、耳鸣、耳胀满感梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤黑朦、晕厥血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎自身免疫性内耳疾病心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐焦虑性疾病复视、构音障碍、麻木、瘫痪、意识障碍后路我病变（包括缺血）、基底动脉性偏头痛二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的床边检查华中科技大学协和医院神经科检查意义自发性眼球震颤外周性或中枢性前庭疾病外周性：眼震特点是水平-旋转、非注视性增强中枢性：眼震表现是任何方向（上、下、旋转、水平）VOR检查（甩头实验）可发行多数外周性前庭病变（即60%）眼球运动（跟踪、扫视、VOR抑制）异常时提示中枢性损伤位置试验确诊BPPV（极罕见与后颅窝病变）二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的床边检查华中科技大学协和医院神经科检查意义Romberg实验正常向一侧倾倒睁眼时摇晃闭眼后摇晃见于大多数头晕病人急性前庭病变急性小脑/脑干病变脊髓后索病变/周围神经病步态异常小脑性、帕金森病性、痉挛性、失用性等神经系统疾病闭眼踏步或Unterberger试验外周性前庭损伤时向患侧偏斜对推、拉试验的姿势反应帕金森综合征二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的辅助检查华中科技大学协和医院神经科检查意义纯音测听力梅尼埃病的疾病检查（常为低频率缺失）听神经瘤的危险信号大多数其他前庭疾病患者表现正常脑干听觉诱发电位（BAEP）常用于一侧听力减退的听神经瘤病人筛选冷热试验和旋转试验冷热试验：一侧缺失，常见于外周性前庭疾病优势偏向，提示双侧前庭功能不对称性，但无特异性二、眩晕/头晕的临床症状及检查眩晕/头晕的辅助检查华中科技大学协和医院神经科检查意义眼球运动电图/视频眼球运动电图有助于辨别中枢性病变，但绝不能取代眼球运动的体格检查MRI应用指征：中枢性症状/体征非典型的位置性眼震单侧进展性感音神经性聋适用于后颅窝病变（MRI优于CT）三、单发性持续性眩晕单次发作但持续较长的眩晕诊断要点华中科技大学协和医院神经科疾病类型主要特点前庭神经元炎急性眩晕发作，伴有恶心、平衡障碍和快相朝向健侧的自发性眼震单侧VOR减退，向患侧倾倒数日至数周内好转急性脑干或小脑病变（如脑卒中、脱髓鞘）眩晕发作伴脑干或小脑病变体征病程各不相同MRI常见前庭-中枢通路受损初次发作的偏头痛性眩晕急性眩晕可持续数日多表现为中枢性眼震和共济失调偏头痛史，发作中常伴有偏头痛症状初次发作的梅尼埃病持续数小时的眩晕发作可能是梅尼埃病早期的唯一症状伴有听力丧失、耳鸣及耳胀满感其它原因迷路梗死、外淋巴瘘、细菌性迷路炎、药物/酒精中毒四、复发性眩晕复发眩晕的诊断要点华中科技大学协和医院神经科疾病主要特点偏头痛性眩晕自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒到数天；有偏头痛病史；眩晕发作时伴有偏头痛症状；眩晕由偏头痛特异诱因所诱发良性反复发作性眩晕（可能的偏头痛性眩晕）临床表现欲偏头痛眩晕相同，但同偏头痛的相关度不明显，如：无个人偏头痛史，整个发作过程中无偏头痛症状梅尼埃病眩晕发作持续20分钟到数小时，同时伴有听力减退、耳鸣和耳胀满感；数年内听力进行性减退椎-基底动脉短暂性缺血发作眩晕发作持续数分钟，常伴有共济失调、构音障碍、复视或视野缺损；老年患者伴有血管病的危险因素四、复发性眩晕复发眩晕的诊断要点华中科技大学协和医院神经科疾病主要特点反复阵发性眩晕每天数次短暂的眩晕发作（数秒钟），可伴有耳蜗症状；常对卡马西平反应良好；推测病因是血管压迫第八脑神经外淋巴瘘眩晕发生于头部外伤、气压伤、镫骨切除术后，往往由于咳嗽、打喷嚏、用力或高调的声音诱发，正常持续的时间不固定其他少见的原因自身免疫性内耳疾病、内耳梅毒、前庭神经鞘瘤、前庭性癫痫、不全代偿的前庭功能障碍、耳硬化症、Paget’s病、II型发作性共济失调、家族偏瘫性偏头痛五、复发性头晕直立性低血压的要点华中科技大学协和医院神经科病史站立后头晕持续数秒至数分钟，坐位或躺下后缓解；可能曾经出现过晕厥危险因素：老龄或因脱水、高温、过多食入碳水化合物、长期卧床、用了影响血压的药物等因素临床表现起立后收缩血压下降≥20mmHg病理生理多因素：自主神经功能紊乱、体液容量减少、血管扩张、贫血、神经反射机制异常检查体位性血压检查，心率变异性检查，倾斜试验和有关自主神经功能的检查治疗停用禁忌药物，增加盐水摄入，少量多餐，夜间抬高头和躯干，酌情用醋酸氟氢可的松、米多君、促红细胞生成素；健康教育（如站起时应缓慢），针对神经反射性晕厥进行站立训练五、复发性头晕心律失常所致头晕的要点华中科技大学协和医院神经科病史发作性晕倒感持续数秒至数分钟，有时伴发心悸，可发展为晕厥，常有心脏病史临床表现有心脏病的临床表现，发作间歇期可能正常病理生理心动过缓（40次/分）和心动过速（170次/分）均可影响脑灌注检查常规心电图、动态心电图；少数情况下需要做有创性电生理检查或植入埋藏式心电循环记录器治疗纠正代谢或电解质紊乱、抗心律失常药物、心脏起搏器、植入式心率转复除颤器、射频消融五、复发性头晕心理障碍性头晕的要点华中科技大学协和医院神经科病史阵发性（偶尔持续性）头晕，常伴有自主神经症状和严重恐惧，可伴有前庭功能紊乱（与心理障碍共存）临床表现常仅表现为单纯的心理障碍性头晕，但亚临床性前庭功能异常或前庭疾病并不少见病理生理常与焦虑有关，源于感知信号处理过程中的矛盾和冲突；有时源于前庭功能异常；过度换气导致脑血液灌注减低而出现头晕检查前庭功能检查、听力测验、精神状态评估治疗行为疗法、抗焦虑药、前庭功能康复训练五、复发性头晕药源性头晕和平衡障碍华中科技大学协和医院神经科作用机制药物种类药物举例镇静镇定剂巴比妥酸盐脂肪族吩噻嗪类地西泮、阿普唑仑苯巴比妥氯丙嗪前庭抑制抗组胺剂苯二氮卓类抗胆碱能类茶苯海明、异丙嗪地西泮、劳拉西泮莨菪碱耳毒性氨基糖甙类糖肽抗生素烷化剂袢利尿剂（可逆）非甾体类抗炎药（可逆）抗疟疾药（可逆）庆大霉素、链霉素万古霉素顺铂呋塞米、依地尼酸阿司匹林、布洛芬奎宁、奎纳定小脑毒性抗癫痫药苯二氮卓类无机盐卡马西平、苯妥英、苯巴比妥地西泮、氯硝西泮锂盐五、复发性头晕药源性头晕和平衡障碍华中科技大学协和医院神经科作用机制药物种类药物举例直立性低血压利尿剂血管扩张剂Β-受体阻滞剂α-受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂三环抗抑郁药脂肪族吩噻嗪类多巴胺类单胺氧化酶抑制剂噻嗪类利尿剂、呋塞米硝酸甘油、异山梨醇普萘洛尔、美托洛尔酚苄明、哌唑嗪硝苯地平卡托普利、依那普利阿米替林氯丙嗪左旋多巴、培高利特反苯环丙胺降低血糖抗糖尿病药物Β-受体阻滞剂单胺氧化酶抑制剂胰岛素、磺酰脲类普萘洛尔苯环丙胺其他类抗疟疾药喹诺酮类抗生素甲氟喹氧氟沙星、曲伐沙星THANKYOUSUCCESS2020/4/623可编辑六、位置性眩晕常见位置性眩晕的诊断要点华中科技大学协和医院神经科眩晕类型主要特点后半规管良性发作性位置性眩晕（PC-BPPV），占全部位置性眩晕的80%以上短暂发作（30秒），由翻身、躺下、坐起、头部后仰或前倾所诱发症状发作持续数周至数月，缓解期可长达数年以向地性旋转性眼震为主，眼震方向朝向悬头时位置低的一侧水平半规管良性发作性位置性眩晕，占全部位置性眩晕的20%以下发作主要由侧翻身诱发，常与PC-BPPV交替发生，左或右侧卧时，出现向地性短暂性水平眼震（变异型可能表现为离地性水平眼震）六、位置性眩晕常见位置性眩晕的诊断要点华中科技大学协和医院神经科眩晕类型主要特点偏头痛性眩晕可以表现为位置性眩晕，有偏头痛病史，眩晕发作期出现特征性的偏头痛伴随症状，眩晕可持续数分钟至数日，可出现任何形式的眼震中枢性位置性眩晕单次发作的持续时间不定，眩晕的诱发位置和眼震的表现不定，可有脑干或小脑损伤的体征，个别症状可能与BPPV相似，但不完全相同其他眩晕酒精性位置性眩晕和眼震、外淋巴瘘、前庭阵发症、巨球蛋白血症、胺碘酮中毒、颈性眩晕七、慢性头晕与平衡障碍患者存在长期持续性头晕多次、多地、多科医师看病多种检查无果上述情况究竟该如何诊断？是否存在被忽略问题？如何治疗华中科技大学协和医院神经科七、慢性头晕与平衡障碍表现形式轻微旋转感、轻微酒醉感漂浮感、轻微不稳感仔细了解发病情况（包括既往史）病初是否有过一次/数次旋转性眩晕可能上述两种均没有过华中科技大学协和医院神经科七、慢性头晕与平衡障碍慢性头晕的分析华中科技大学协和医院神经科方法思考内容尽量确诊一些综合征代偿不完全的前庭病变视觉性眩晕驾驶者定向异常综合征心理障碍性疾病慢性偏头痛性眩晕晚期梅尼埃病双侧前庭功能衰退神经系统疾病回顾性诊断是否以BPPV、前庭神经炎、复发性眩晕（如偏头痛性、梅尼埃病）或脑干卒中起病病初的症状是否还存在，医师面对的是否仅仅是慢性头晕症状七、慢性头晕与平衡障碍慢性头晕的分析华中科技大学协和医院神经科方法思考内容多因素分析是否有其他因素阻碍前庭功能的代偿作用波动性的前庭疾病：反复发作的眩晕视觉障碍：斜视、白内障手术本体觉障碍：周围神经病（糖尿病性、酒精性）神经系统疾病：脑白质缺血性疾病骨关节问题和缺乏运动缺乏自信，例如害怕跌倒及其他心理障碍年龄因素差异