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泌尿系统损伤（Injuriestourinarysystem）泌尿男性生殖系损伤概论泌尿男性生殖系损伤的发生频率:男性尿道肾膀胱输尿管及生殖系战时以肾损伤最为常见泌尿男性生殖系损伤的特点:解剖位置隐蔽注意合并伤早期主要病理表现为出血和尿外渗晚期可出现狭窄和尿漏肾损伤（RenalTrauma）位置:前面--后腹膜和腹腔脏器后面--腰大肌,腰方肌和胸廓外侧--10-12肋骨内侧--脊柱肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜)肾血流量丰富,占心排除量的1/4肾脏损伤的发生率：肾脏虽然有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周围筋膜保护，但其损伤并非少见。肾损伤占全身损伤的5％以下，约占泌尿生殖系损伤的50％，闭合性损伤为开放性损伤的9倍。各报道发生率的差异较大。按病因分类开放性损伤:原因---刺刀枪弹特点---多有合并伤,复杂而严重闭合性损伤:直接暴力伤如:撞击跌伤交通事故间接性损伤如:减速伤自发性肾破裂如:错构瘤破裂出血医源性损伤如:体外冲击波碎石病理类型：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。晚期病变：尿囊肿；血肿、组织纤维化、肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤；肾血管性高血压。美国创伤外科协会将肾损伤分为5级：1级：肾挫伤或无肾实质裂伤的非扩展性包膜下血肿2级：非扩展性肾周血肿或无尿外渗的1cm肾实质裂伤；3级：肾实质裂伤1cm但无尿外渗；4级：肾实质裂伤累及集合系统(尿外渗)、节段性肾动脉或静脉损伤或主干肾动脉或肾静脉损伤伴局限性血肿；5级：肾碎裂、肾蒂撕裂伤或主干肾动脉栓塞。临床表现：1、休克多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能2、血尿大多伴有血尿，但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能3、疼痛4、腰腹部肿块5、发热早期与合并其他部位损伤、炎症反应有关；晚期（一般24~48小时以后）有发生感染的可能。诊断：1、外伤史及临床表现2、实验室检查包括血、尿常规；肾功能等3、影像学检查首选B超和增强CT排泄性尿路造影（excretoryurography）和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。左肾包膜下血肿右肾包膜下出血右肾周血肿左肾挫伤并出血病例分析：中年男性，3天前被车撞伤。当时车是从右侧后腰部将伤员向前撞到，伤员向前扑倒。起来后自觉右侧腰部疼痛，尚能正常走动，无其他明显不适症状。到当地医院检查，X线腰部照片无异常可见；尿常规检查，呈现明显镜下血尿。因腰部疼痛明显，伤员及家属迫切要求住院治疗，当时以“肾挫伤”诊断，住院治疗。住院当天晚上开始，伤员体温增高达38.2℃，伴有乏力、恶心。予以对症处理后，症状略有好转。次日晨查房时，伤员述说腰部疼痛越来越重，检查发现右腰部肿胀，肌肉强直，触痛明显；同时腹部也出现疼痛，以右侧腹部为著，并有轻度的肌紧张和反跳痛。触诊右肾区似乎有一包块（因触痛和肌肉紧张，触诊不满意）。复查尿，仍呈现明显肉眼血尿，与前一天比较，没有缓解。立即做B超检查，检查结果提示：右肾上段实质回声波不均匀，被膜清晰、完整，被膜下出现液性暗区。CT检查提示右肾上段皮质裂伤。诊断：右肾表浅肾皮质裂伤合并被膜下血肿。对下一步的治疗方案病人状态，在严密的病情观察前提下，可以保守治疗观察一段时间，如果被膜下血肿不继续增大，血尿逐渐减轻，病情稳定，坚持绝对卧床休息，病情可以逐渐缓解，甚至治愈；如果一旦因被膜破裂，病情加重，应采取紧急手术治疗。治疗：1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务，注意防治休克。2、保守治疗绝对卧床休息2－4周。密切观察生命体征、腹部肿块、血尿颜色、血常规。抗生素。止血药、止痛剂。补充血容量、热量、维持水电解质平衡。保守治疗过程中发现病情不稳定及时手术探查。3手术治疗开放性肾创伤合并有腹腔其他脏器创伤经检查证实为肾粉碎伤经检查证实为肾盂破裂静脉尿路造影检查，伤肾不显像，经肾动脉造影证实为肾蒂损伤经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降，提示有大出血者非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血肾创伤的手术处理包括探查、处理伤肾及引流探查的原则及方法切口的选择：若无其他腹腔脏器创伤，且对侧肾脏完好不需探查者，可经腰部切口；疑有其他腹部脏器创伤或需探查双肾者，则应取经腹切口。肾创作出血严重者：应先控制肾蒂血管后再清除血肿，暂时阻断肾蒂可减少出血，有足够时间检查及修复肾脏。术式的选择：修补术肾部分切除自体肾移植术肾血管修补或肾血管重建术肾切除术肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制者肾创伤后感染、坏死及继发性大出血者严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建者肾内血管已有广泛血栓形成者无论施行何种手术，术毕均应留置肾周引流管，以引流外渗尿液及残存积血。﹡肾切除前，必须明确对侧肾脏情况，在确定对侧肾脏功能形态正常后，方可行伤肾切除；﹡如系孤立肾或双侧肾创伤，应千方百计保留伤肾，确实无法挽救时，方可切除，并在肾切除后及早进行肾移植。并发症肾损伤的并发症发生率为3%～33%，可分为早期及晚期两种。早期并发症：出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压，多发生于伤后1个月内；晚期并发症：出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。输尿管损伤（UreteralTrauma）位置:腹腔后,腰肌前盆段与子宫动脉等相邻有一定的活动度一、病因：1．开放性手术损伤2．腔内器械损伤经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜；3．放射性损伤宫颈癌、前列腺癌术后放疗；4．外伤二、病理：挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强三、临床表现：血尿尿外渗尿瘘梗阻症状四、诊断及鉴别诊断：B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。五、治疗：1、外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。（1）钳夹伤或小穿孔（2）输尿管被结扎（3）输尿管断离、部分缺损2．晚期并发症治疗（1）输尿管狭窄（2）尿瘘（3）输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l~2个月后再行输尿管修复（4）损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。膀胱损伤（BladderTrauma）一、病因:开放性损伤闭合性损伤医源性损伤膀胱损伤的病因和病理：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤腹壁漏膀胱阴道瘘直肠膀胱瘘钝性伤膀胱破裂特殊性挫伤产伤腹膜内型腹膜外型腹膜内外联合伤二、病理:挫伤膀胱破裂腹膜外型尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。腹膜内型膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。三、临床表现：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困难4、尿瘘多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。四、诊断；1、病史与体检⊙直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。⊙严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂。2、导尿试验及注水试验液体进出量差别很大时常提示膀胱破裂。3、X线造影检查五、治疗：1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。2、保守治疗小裂口经充分引流尿液多可自愈（7~10天）。3、手术修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。4、并发症的处理包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。尿道损伤（UrethralTrauma）尿道损伤的分类（Goldman分类）Ⅰ：后尿道被拉伸但无破裂Ⅱ：后尿道位于尿生殖膈上部分的断裂Ⅲ：损伤同时累及尿生殖膈上下尿道，出现前后尿道部分或完全性断裂Ⅳ：膀胱损伤延伸到后尿道Ⅳa后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤Ⅴ部分或完全性的前尿道损伤前尿道损伤（Bulbarurethraltrauma）损伤的类型和机制：1)钝性损伤：其中以骑跨伤较为常见2)医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤3)开放性损伤：枪伤、刺伤等4)性交时损伤5)缺血性损伤前尿道损伤引起的尿外渗范围球部断裂：沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、下腹壁肿胀。阴茎部断裂：如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断裂相同。二、病理：1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿时易引起尿外渗。三、临床表现：1、尿道出血滴血或血尿2、疼痛3、排尿困难可伴尿潴留4、局部血肿5、尿外渗6、尿瘘四、诊断：1、病史与体检2、导尿争取一次性顺利插入3、X线尿道造影检查排泄性或逆行造影五、治疗：1、紧急处理合并损伤，控制出血2、尿道挫伤及轻度裂伤3、尿道裂伤4、尿道断裂5、并发症处理（1）尿外渗（2）尿道狭窄后尿道损伤（Membranousurethraltrauma）损伤的类型和机制男性后尿道位置相对固定，易受到外力发生损伤。致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤钝性损伤：发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等。医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术（TURP、前列腺癌根治术）穿通性损伤：枪伤、刀伤。骨盆骨折合并后尿道损伤骨盆骨折类型：稳定性：3处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。不稳定性：4处坐耻支骨折，骨盆环前后弓骨折。二、临床表现：1、休克2、疼痛3、排尿困难4、尿道出血5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿三、诊断：1、病史和体检（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。2、X线检查逆行尿道造影，显示断裂及外渗部位。逆行插管可增加损伤，招致感染。四、治疗：1、紧急处理2、手术治疗（1）病情稳定、尿道断端移位不明显的可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳的病人也可急诊行尿道回师术。（3）并发症处理：后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿三大并发症均难处理。