一例急性肾损伤患者的病例分析

急性肾损伤一例研究生：张莹石组长：孙滢孙飞龙带教老师：丁宁急性肾损伤（AKI）急性肾损伤是指48小时以内肾损伤达到肾脏结构或功能变化，肾功能突然下降血清肌酐绝对值增加大于等于26.4μmol/L或增加大于等于50%或者持续超过6h尿量小于0.5ml/kg·h临床上20%的成人AKI是由药物引起的。近10余年来药物性肾损伤的发生率呈上升趋势我国近年来药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的10倍以上病例回顾主述意识障碍、浮肿伴尿少10天。现病史2013年11月10日18时患者无诱因出现意识恍惚，躁动不安、谵妄，周身轻度浮肿，尿少(未监测尿量)无呕吐，无抽搐，无肢体活动障碍。行头CT检查未见明显异常。化验血肌酐575umol/L，尿素17.9mmol/L，总蛋白63.7g/L，白蛋白29.8g/L。入中国医科大第一医院后患者周身浮肿逐渐加重，复查血肌酐升至700umol/L，并于14日行右侧颈内静脉置管，并分别于15日、18日行CRRT治疗，治疗过程顺利，总超滤量不详。现为行腹膜透析入院。马某，男，70岁病例回顾既往史2013年1月诊断为左肺腺癌伴双颈部淋巴结、骨转移。2013年1月22日开始口服印度版吉非替尼，2月9日于我院肿瘤科行培美曲赛+卡铂方案化疗，共化疗6个周期。6月25日行单药培美曲赛维持化疗2周期。8月7日行第9周期单药培美曲赛方案化疗，化疗后应用唑来磷酸治疗骨转移。随后于中国大学附属第一医院行放射治疗30次，治疗过后复查肾功能未见明显异常。因放射治疗所导致的神经痛，患者口服双氯芬酸钠胶囊等非甾体类止痛药治疗(具体用量不详)。最后诊断1.急性肾损伤2.左肺周围型腺癌双颈部淋巴结转移左腋下淋巴结转移多发骨转移T3N3M1Ⅳ期3.精神神经异常待查①代谢性脑病②肿瘤脑转移③血栓性血小板减少性紫癜肾功能AKI的临床病因AKI的临床病因比例肾前性AKI5.7%慢性肾病基础上49.4%肾毒性药物6.6%肿瘤相关8.2%多脏器功能衰竭9.2%败血症综合征5.1%肾后性AKI10.4%其他5.4%肿瘤相关性AKI病因肿瘤细胞浸润肾脏实质导致肾功能损害肿瘤晚期腹部、腹膜后肿瘤转移及大量腹水及后腹膜淋巴结肿大导致泌尿系梗阻至肾功能损伤肿瘤晚期全身衰竭，进食少伴有呕吐腹泻，或伴有消化道出血至有效血容量下降，肾灌注不足至肾功能损伤肿瘤相关性AKI证据不足无无无考虑药源性AKI药源性AKI诊断标准（1）有明确的用药史。（2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。（3）肾脏大小正常或增大。药物性AKI的药物一览表肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非替尼培美曲塞+卡铂方案化疗（6个周期）培美曲塞维持化疗（2周期）唑来磷酸治疗骨转移放射治疗30次，因放射治疗所导致的神经痛，口服双氯芬酸钠胶囊等非甾体类止痛药治疗1月22日2月9日6月25日9月目的评价吉非替尼(Gefitinib)治疗晚期肺腺癌的疗效及毒副反应.方法对55例化疗失败或不宜化疗的Ⅳ期肺腺癌患者给予吉非替尼口服250mg/d,至病情进展或出现不可耐受的不良反应.结果55例患者中无CR患者,PR21例(38.2%),SD15例(27.3%),疾病控制率(DCR=CR+PR+SD)65.5%,PD19例(34.5%).中位肿瘤进展时间(TTP)为7.2月,1年生存率为43.6%.与药物相关的不良反应依次为痤疮样皮疹28例(50.9%),皮肤干燥19例(34.5%),腹泻14例(25.5%),恶心7例(12.7%),肝功能异常(ALT,AST升高)1例(1.8%).结论吉非替尼治疗晚期肺腺癌有效,毒副反应轻微,患者依从性和耐受性好.肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非替尼培美曲塞+卡铂方案化疗（6个周期）培美曲塞维持化疗（2周期）唑来磷酸治疗骨转移放射治疗30次，因放射治疗所导致的神经痛，口服双氯芬酸钠胶囊等非甾体类止痛药治疗1月22日2月9日6月25日9月唑来膦酸副作用：【肾和泌尿系统】常见肾功能损害，少见急性肾功能衰竭、血尿、蛋白尿。肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非替尼培美曲塞+卡铂方案化疗（6个周期）培美曲塞维持化疗（2周期）唑来磷酸治疗骨转移放射治疗30次，因放射治疗所导致的神经痛，口服双氯芬酸钠胶囊等非甾体类止痛药治疗1月22日2月9日6月25日9月双氯芬酸钠引起急性肾损害？双氯芬酸钠引起急性肾损害？双氯芬酸钠引起急性肾损伤存在明确证据！双氯芬酸钠引起肾损害机理所有NSAIDs都是环氧化酶（COX）抑制剂肾小球滤过率下降急性肾损害表现使前列腺素(PG)合成障碍，尤以髓质的小血管收缩为甚不可逆性抑制环氧化酶活性药源性肾损害肾小血管收缩引起肾血流量减少肾缺血性肾乳头坏死长期大剂量服用和NSAIDs，可抑制细胞内酶的活动，对肾小管上皮细胞直接产生毒性作用。是否符合诊断标准？（1）有明确的用药史。（2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。（3）肾脏大小正常或增大。【药源性AKI诊断标准】双氯芬酸钠近3个月长期大量服用双氯芬酸钠，突然出现血尿，肾功异常。腹部超声示：双肾盂轻度积水(右肾盂内见4.9*1.4cm的液性暗区。左肾盂内见4.3*1.4cm的液性暗区)。肾损伤原因总结不详双氯芬酸钠证据不足肿瘤相关药源性其他因素患者周身疼痛，在不能使用NSAIDs的情况下，如何选择止痛药物？患者入科后治疗急性肾损害CRRT（低分子肝素钙封管）丹参川芎嗪注射液肾康栓碳酸氢钠片肺内肿瘤其他羧甲司坦片氨溴索注射液左卡尼汀口服溶液呋塞米注射液螺内酯片硝苯地平控释片为什么优先选择CRRT非腹膜透析CRRT血流动力学更加稳定，容量控制精确，效果更好。病情较重且复杂、心血管状态不稳定患者更适合使用CRRTCRRT已经在欧洲成为治疗急性肾衰竭的标准方案若低血压发生，可输注人血白蛋白。注意血钾浓度，避免发生低血钾。参考文献参考文献何桂琴，马红珍。急性肾损伤常见病因及预后分析。中国中西医结合肾病杂志2010年3月第11卷第3期耿晓贱，章海飞。恶性肿瘤并发急性肾损伤血液净化治疗的临床研究。中华医药科学。2012年11月滴2卷第22期。李慧敏。急性肾损伤的临床分析。硕士学位论文。沈生妹。药物致急性肾损伤82例临床分析。中国中西医结合肾病杂志。2013年4月第14卷第4期。马骏，张文等。药物致急性肾损伤的临床及病理分析。上海医学2009年第32卷第３期.帖晓静,徐志巧,高岭等。培美曲塞单药或联合卡铂治疗晚期非小细胞肺癌的疗效分析医药论坛杂志2011年4月第32卷第8期蓝川。非小细胞肺癌放疗临床疗效分析。中国医药指南。2011年7月第9卷第21期彭卫珍，陈华，孔令春。双氯芬酸钠致不良反应46例分析.医药导报2012年3月第31卷第3期。曹高忠,胡卢丰。非甾体类抗炎药联用致急性肾衰竭1例。医药导报2010年10月第29卷第10期。谢谢大家THANKS