OTSC吻合夹系统的临床应用

OTSC吻合夹系统在经内镜治疗消化道出血、穿孔及瘘中的应用安庆市立医院消化内科李敏主任医师主要内容我科应用实例如何移除OTSC夹在各种消化道出血、穿孔及瘘处理中的应用OTSC吻合夹系统组成介绍内镜医生面临三大问题TTSC钛夹内镜下治疗处理策略变迁传统治疗：TTSC夹外科手术最新治疗：TTSC夹OTSC夹外科手术辅助轮轴装置组织抓取器械一次性使用超弹性形状记忆合金安装于内镜顶端独特的组织抓取和压迫闭合OTSC吻合夹OTSC施夹帽OTSC双臂抓取钳OTSC手轮OTSC内镜锚OTSC二次装夹器一、OTSC吻合夹系统组成多种吻合夹类型，多种尺寸与普通吻合夹相比，更有力，更好的抓取组织闭合长期保留不影响以后MRI检查又称BearClaw，采用超弹性形状记忆合金（Nitinol®）制成，与软性内镜配套使用，用于消化道组织的压迫闭合，也可用于标记创口OTSC吻合夹---OTSC-OvertheScopeClip尖齿型夹长尖齿型夹圆齿型夹型号内镜尺寸mm施夹帽深度mm夹子分型常用于11/6t9.5-11.06尖齿形食道、肠道狭窄12/6t10.5-126尖齿形食道、胃、肠12/6gc10.5-126长尖齿形胃全层切除14/6t11.5-146尖齿形肠道OTSC吻合夹规格型号TTSC与OTSC的区别品牌材质安装位置齿夹类型夹取组织深度夹取伤口大小夹臂力比较奥林巴斯钛合金通过工作腔植入单齿夹一层小于1公分闭合力不到1N，夹臂力度有限，容易脱落波科钛合金通过工作腔植入单齿夹两层小于1公分闭合力不到1N，夹臂力度有限，容易脱落OTSC镍钛诺合金套在内境外多齿夹全层闭合胃穿孔2公分肠穿孔3公分咬合力9N，为目前最大OTSC内镜锚:用于出血、瘘治疗锚由镍钛合金制成吻合夹释放前锚刺入组织将其抓取OTSC钳式双臂抓取器:用于器官壁闭合两个独立的咬钳吻合夹释放前抓取创口边缘OTSC夹装置---双臂抓取钳及锚OTSC吻合夹-止血示意图OTSC吻合夹-闭合穿孔示意图镍钛记忆合金制成，弹性好，收紧力度强五大优势稳定性好，对病变周围组织影响小可夹取消化道管壁全层，抓取组织多，范围大齿间空隙预防组织坏死操作简单、方便，减少手术时间OTSC夹已成为临床研究热点OTSC夹已成为临床研究热点1.在消化道出血治疗中的应用二、OTSC吻合夹系统的临床应用1.OTSC在消化道出血治疗中的应用TTSC夹：小范围出血OTSC夹：较大管径的血管破裂出血或其他原因引起的难治性出血食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症=正在进行临床试验较大管径的动脉出血≥2mm纤维化了的溃疡面出血弥漫性溃疡出血面积≥2cm十二指肠球后溃疡出血胃小弯上部的溃疡出血推荐：OTSC一线治疗1.OTSC在消化道出血治疗中的应用胃溃疡出血乙状结肠切除术后吻合口出血Bleedingfromananastomoticulcercausedbyasigmoidectomyforsigmoidcancer.A.Bleedingwasobservedfromtheanastomoticsiteaftersurgeryforsigmoidcoloncancer.B.Thewoundwassuccessfullyclosedusinganover-the-scopeclip.C.Thepostoperativecoursehasbeenuneventiful,withnobleeding.临床研究OTSC吻合夹系统：如缝合钉一般稳定VoermansRPetal.Endoscopy2009;41:1052-5结论：胃切口闭合所需要的以往作为金标准的抗裂压力证实可以通过使用OTSC获得，且使用方便vonRentelnDetal.Endoscopy2009;41(12):1056-61OTSC吻合夹系统：如缝合钉一般稳定OTSC:干净，快速，一个就够！OTSC吻合夹系统：如缝合钉一般稳定其他产品？2.在消化道穿孔治疗中的应用二、OTSC吻合夹系统的临床应用穿孔＜10mm推荐使用TTSC夹穿孔10-30mm推荐使用OTSC夹，必要时联合使用圈套器或TTSC内镜夹，不推荐单独使用TTSC夹2014年欧洲消化内镜协会关于医源性穿孔诊治共识意见食管穿孔Esophagealperforationcausedbyanasogastrictube.A.Duringtheinsertionofanasogastrictube,thetipofthetubeperforatedtheloweresophagus.B.Thewoundwassuccessfullyclosedwithasingleover-the-scope-clip,andtherewasnoleakage.食管穿孔结肠息肉切除术-穿孔胃5cm间质瘤ESD创面浙江邵逸夫医院吴加国教授瘤体大约3*5cm，创面大约在6-7cm；2月后复查胃镜，OTSC夹及内镜夹仍在原位，缺损面已由新组织生长完全（最后图）临床研究闭合自发性、内镜检查等引起穿孔闭合息肉切除、EMR、ESD术中穿孔预防息肉切除、EMR、ESD术后穿孔有效闭合NOTES、EFTR术“人工造口”大大减少了外科手术率！2.OTSC在消化道穿孔治疗中的应用3.在消化道瘘治疗中的应用二、OTSC吻合夹系统的临床应用瘘组织纤维化或瘢痕形成瘘口感染或水肿TTSC夹：闭合力量小，夹取范围有限，需用多个夹子，瘘口周围硬化组织或瘢痕难夹取，成功率低！外科手术：主要手段，但创伤大，术后复发率高、死亡率高！消化道瘘1234扩大消化道瘘内镜治疗谱!降低外科二次手术率！使用简单、方便、侵入性小且花费少！OTSC吻合夹食管-空肠吻合口瘘a.AbdominalCTscanshowingasmallcollection（largerarrow）aroundtheanastomosis（smallarrow）.Thesurgicaldrainswerebeenalredyremoved.b.Endoscopicview：smalldefectintheanteriorwalloftheanastomosis.c.Endoscopicview：closureofthedefectthroughtheapplicationofa9-mmtraumaticOTSC.d.X-rayexamination（4days）：nitinolOTSCinplace.食管-空肠吻合口瘘一般根据裂口大小和深度及裂口组织情况，常采用普通内镜夹和自膨式支架①普通内镜夹：局限于急性小的胃肠道穿孔，对于大的缺损或瘘口组织疤痕形成或硬化情况，因自身夹闭力小而无法处理②自膨式支架：目前主要方法，但有较高的移位率（全覆膜支架50%）可能，且由于粘膜组织长入未覆膜支架两端，导致移除时存在撕裂粘膜风险OTSC吻合夹①生物相容性好，适合长期植入，最大夹闭缺损直径可达15mm，夹闭力8-9N，可以闭合硬化的组织直至缺损回复②有效闭合NOTES、EFTR术等“人工造口”③术后可自行进食，恢复迅速其中，急性瘘：87%（7/8）慢性瘘：83%（5/6）结直肠术后吻合口瘘胃-皮肤瘘A.ChronicPEG-inducedfistula,skinside.B.ChronicPEG-inducedfistula，gastricside.C.Placementofover-the-scope-clipcapoverafistula.D.Closureofafistulawithanover–the-scope-clip.胃-皮肤瘘一名患者因慢性复发性憩室炎行乙状结肠切除术，术后并发反复膈下脓肿。前两次经皮引流脓肿的治疗都失败了。X线检查显示降结肠部位有一个瘘，从而导致脓肿形成。通过OTSC锚牵引瘘周组织并用OTSC夹子闭合瘘口。X光检查和造影检查显示四天之内肠瘘闭合。随后14天内移除经皮引流且不再有反复脓肿形成。OTSC和OTSC锚闭合难治性肠瘘CT检查发现脓肿(6cm×3cm×3cm)（消失）（黄圈）2L盐水冲洗瘘，OTSC夹闭合瘘灌肠继发直肠瘘---病例1结肠镜检查直肠腹侧25mm大小的瘘（箭头）使用两枚OTSC夹完全闭合瘘口（箭头）造影剂CT检查发现造影剂漏至膀胱和瘘道中（箭头）灌肠继发直肠瘘---病例2支气管镜检查（左图）和食管胃十二指肠镜检查显示气管食管瘘(右图）放置一枚10mmOTSC夹闭合瘘口。患者发热消退，呼吸症状改善。在随访的第2周和第4周检查发现瘘口完全闭合慢性气管食管瘘食管气管瘘浙江大学附属第二医院蔡建庭教授发现食管气管瘘半年，外院行支架植入术无效，瘘口0.3cm治疗过程：术中予15mm硅胶探条扩张狭窄处，后应用OTSC装置系统夹闭瘘口，术后给予抗感染，静脉补液，抑酸护胃及对症等治疗。术后行食道造影检查提示：食管管腔通畅，管壁柔软未见异常狭窄及扩张，未见明显充盈缺损及龛影，粘膜线清晰规整。术后3日患者进食后无咳嗽、咳痰、发热等不适症状兰州大学一院消化科姬瑞教授1.镜下可见瘘口2.OTSC夹对准瘘口3.负压吸引4.释放夹子5.夹子固定，位置准确食管胃吻合口瘘术后碘油造影，OTSC夹清晰可见，未见吻合口瘘患者术后1月和2月随访，进食可，未见不适兰州大学一院消化科姬瑞教授食管胃吻合口瘘吻合口、营养不良、消化道伤口感染、肿瘤、梗阻、慢性肠炎等众多因素导致的消化道瘘！肠道膀胱瘘以及因缺血、放疗治疗、炎症性肠病等导致的瘘口！OTSC夹在消化道瘘应用遇到胃肠道狭窄患者要特别小心！放置OTSC前确保定位准确！切记不要夹住抓取器！OTSC使用特别注意事项三、OTSC吻合夹的移除三、OTSC吻合夹的移除OTSC吻合夹采用特殊合金材料，具有遇热变硬、遇冷变软的特性，释放后移除操作步骤如下：将NS放在4℃冰箱内冷却将4℃NS注入OTSC吻合夹底部组织并将其浸泡1分钟用抓钳抓住夹子可见部分夹子此时只用很小的力量即可移除，没有见到组织撕裂伤三、OTSC吻合夹的移除胃底间质瘤EFTR四、OTSC吻合夹我科应用实例安徽省首例独立完成OTSC胃底间质瘤EFTR四、OTSC吻合夹我科应用实例ESD术后闭合创口俞某，女，68岁，发现胃体病变3月，超声胃镜：胃体GIST？有冠心病史3.12日行内镜下胃体病变EFR治疗，瘤体1.8*1.8cm，OTSC闭合2cm大小创面四、OTSC吻合夹我科应用实例方某，男，40岁，既往反复球溃出血，后行毕II式手术，13年再次呕血黑便，在我市某院DSA及胃镜检查未明确出血灶，转省级医院行胃镜检查并行吻合口血管肽夹止血今年3月12日再次因黑便入住我科，急诊胃镜见吻合口空肠侧裸露血管，予以OTSC吻合夹夹闭裸露血管后出院