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康复医学第五章神经系统常见病损的康复第一节脑卒中康复内容概述功能评定康复治疗预后概述脑卒中（stroke）亦称脑血管意外（cerebrovascularaccident,CVA），曾称“中风”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群。分类脑梗死(cerebralinfarction)脑血栓形成(cerebralthrombosis)脑栓塞(cerebralembolism)腔隙性脑梗死(lacunarstroke)脑出血(intracerebralhemorrhage)蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)危险因素可调控的因素如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等可改变的因素如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等不可改变的因素如年龄、性别、种族、家族史等临床表现感觉和运动功能障碍表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍交流功能障碍表现为失语、构音障碍等认知功能障碍表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等心理障碍表现为焦虑、抑郁等其他功能障碍如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等功能评定（一）脑损害严重程度的评定1．格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准3．美国国立研究院脑卒中评定量表（NIHstrokescale，NIHSS）（二）运动功能评定1．Brunnstrom运动功能评定方法见下页。2．Fugl-Meyer评定法期：1期——患者无随意运动；2期——患者开始出现随意运动,并能引出联合反应、共同运动；3期——患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动；4期——患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动；5期——患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动；6期——患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差。（三）平衡功能评定1．三级平衡检测法见下页2．Berg平衡评定量表(Bergbalancescaletest)（四）日常生活活动能力的评定1．Barthel指数2．功能独立性评定(functionalindependencemeasure,FIM)三级平衡检测法：I级平衡指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡II级平衡指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡III级平衡指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡（五）生存质量（qualityoflife,QOL）评定1．生活满意度量表2.WHO-QOL1003．SF-36（六）其他功能障碍的评定感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。（一）急性期康复治疗急性期是指发病后1～2周,相当于Brunnstrom分期1～2期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。本期康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。偏瘫侧卧：偏瘫上肢应呈肩前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90°，健肢放在舒适的位置。仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90°，健肢放在舒适的位置。1.体位与肢体摆放健侧卧：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90°，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状。床上活动双手叉握上举运动翻身分向健侧翻身和向患侧翻身。桥式运动．物理因子治疗常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等5．传统疗法常用的有按摩和针刺治疗等（二）恢复早期康复治疗恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的3～4周，相当于Brunnstrom分期2～3期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时,针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。．站立活动．物理因子治疗常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等5．传统康复疗法常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能作业治疗一般包括：①日常生活活动：基本的日常生活活动（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等）和应用性日常生活活动（如家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内②运动性功能活动：通过相应的功能活动增加患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围③辅助用具或假肢使用训练：为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具或假肢，有助于提高患者的功能活动能力步行架与轮椅的应用对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围8.言语治疗包括构音障碍和失语症的言语功能训练（三）恢复中期康复治疗脑卒中恢复中期是指发病后的4～12周，相当于Brunstrom分期3～4期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。本期的康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。．上肢和手的治疗性活动在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。反射性抑制模式（RIP）：抑制前臂旋前痉挛：跟腱持续牵拉（见下肢被动活动）2．下肢的治疗性活动腰椎旋转：偏瘫侧躯干肌的持续牵伸：．作业性治疗活动针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等4．认知功能训练认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步（四）恢复后期康复治疗脑卒中恢复后期一般是指发病后的4～6月，相当于Brunnstrom分期5～6期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢本期的康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量（五）后遗症期的康复治疗脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后6～12月，但多在发病后1～2年本期康复主要是加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用（六）脑卒中特殊临床问题的处理1．肩部问题肩手综合征表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等肩关节半脱位表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法是纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。肩部软组织损伤表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，治疗上应肱骨外旋位作肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体消炎镇痛药物等．肌痉挛与关节挛缩肌痉挛表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等挛缩表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗．吞咽困难脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食道期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期常用的治疗方法：①唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练；②一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过度到普通食物；③进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射；④软腭冰刺激有助于咽反射的恢复；⑤咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽；⑥构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。．下肢深静脉血栓临床表现患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现紫