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危重病人气道管理日照市人民医院ICU张瑞凤气道管理气道管理是呼吸支持技术的一个主要部分，在危重患者的治疗护理中占据极其重要的地位。心肺功能的衰竭往往是影响危重病人预后的主要原因，而呼吸功能障碍常常最早出现，也最为险恶。气道管理好坏决定救治成败。因此，每个ICU护士必须掌握规范的气道管理技术。气道管理人工气道管理气囊管理气道湿化胸部物理治疗气管内吸引技术人工气道是将导管经上呼吸道或者直接插入气管所建立的气体通道。包括口咽通气道，气管插管，气管切开等人工气道位置的管理气管插管位置气管插管前端位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm记录插管长度，做好标记。成人经口插管长度为22±2cm,外露长度应从门齿测量；经鼻插管长度为27±2cm，外露应从外鼻孔测量。为减少死腔量，可剪掉部分外露的插管。固定好插管，外露长度严格交接班。牙垫应比导管略粗，气囊在左右侧，用胶布和寸带双固定，避免随呼吸上下滑动，损伤粘膜。导管误入单侧支气管原因：导管插入过深。（误入右支气管常见）判断：听诊时左侧呼吸音听不到。气管切开套管位置管理有效固定气管切开套管，系带松紧以容纳一指为宜，每班检查，及时调整，48小时内严防滑脱或移位。密切观察伤口有无渗血，气肿，感染等。喉垫的更换频率视渗出物和呼吸道分泌物多少而定，一般1-2次／天，污染后随时更换。金属套管内套管每日清洗消毒2-4次，一次性套管每月更换一次。固定宜损伤部位：鼻孔周围鼻窦脸颊耳廓上颈部注意随时检查患者皮肤，及时采取措施防止人工气道套管脱出除固定好套管外，应密切注意患者意识变化，对意识清楚患者讲明插管意义及需要注意和配合的事项；对意识不清者，适当约束、镇静，防止计划外脱管。给患者变换体位时，注意调节好呼吸机管道，以防套管拉出。人工气道套管脱出的处理气管插管套管脱出插入深度15cm以内时吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊气体，将插管插回原深度，并拍片确定位置；若脱出超过插入深度15cm的放开气囊，拔出插管，给予鼻导管或面罩吸氧，必要时重新插管。气管切开术后48小时内，套管脱出一定请耳鼻喉医生处理，不可擅自插回；窦道形成后，若套管脱出，吸谈后，放气囊，插回套管固定。气囊管理人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭和固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。理想气囊压力应为有效密闭气管间隙的最小压力，应小于毛细血管渗透压2·45kpa（25mmHg），一般注气7-10ml。应用机械通气时必须充气，保证潮气量；进食时必须充气，抬高床头15-30°，防止误吸。气囊随时检查压力，一般鼻尖或耳廓硬度较为合适。气囊压力监测，维持气囊压在25-30cmH2O气道的湿化气道开放的危害上呼吸道正常的加温、湿化、过滤功能消失下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅易发气道堵塞、肺不张、激发感染等并发症有实验证明肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高最佳温度和湿度最佳湿度是指输送给病人的气体是达到体温的饱和气体（37℃相对湿度100％，绝对湿度44mg／L），气道的生理功能就得意保证，气道粘膜的形态保持健康状态。根据痰液粘稠度调整湿化水平Ⅰ度（稀痰）如米汤或泡沫样，吸谈后，玻璃接头壁上无痰液滞留。提示，湿化过度Ⅱ度（中度粘痰）痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸谈后有少量痰液滞留，易被水冲洗干净。提示，气道湿化适度Ⅲ度（重度粘痰）痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，吸谈后大量痰液滞留，不易被水冲洗干净。提示，气道湿化严重不足，或伴有机体脱水，需加大湿化，必要时加大输液量湿化液的选择湿化剂：蒸馏水、0.45%盐水（临床常用）、生理盐水、5%高渗盐水粘痰溶解剂：a-糜蛋白酶、痰易净、必嗽平、2~4%碳酸氢钠、胰脱氧糖核酸酶支气管扩张剂：氨茶碱、喘定、异丙基肾上腺素、舒喘灵、喘乐宁、博利康尼抗生素：敏感的抗生素人工气道湿化的方法1)湿化瓶湿化：未使用呼吸机的患者；2)雾化器湿化法：未使用呼吸机的患者，每日4-6次；3）加热呼吸湿化器湿化法：使用呼吸机的患者，用呼吸机的必须开湿化罐，可调节温度31—37摄氏度，一般31—35摄氏度。每日耗水500—750ml水，痰粘稠者可调节至33—35摄氏度；4)人工鼻湿化法：适用于使用呼吸机的患者；5)其它湿化法：气道内滴注法；局部空气湿化法：湿纱布覆盖；室内空气湿化法：利用加湿器间歇滴注，每15~30分钟一次，每次2~3ml。每昼夜滴入量不少于200ml。连续滴注，滴速为4~6滴/分，或用微量泵持续泵入，24小时200~500ml为宜（5~15ml/h）。呼吸道冲洗，可根据分泌物的粘稠度调节速度，间断给予，每次注入5~10ml，在吸气时注入气管内，与简易呼吸器配合效果更好。（膨肺）气管内直接滴注膨肺ICU病人常规每日两次“肺清扫”（9am、4pm）每次给病人肺清扫前吸纯氧3~5分钟，然后开放气道常规吸痰一次。再吸氧1~2分钟，在吸气相向气道内快速注入含有痰液湿化剂和抗菌素的生理盐水5~10ml，用气囊膨肺，诱发病人呛咳，将支气管深部的痰液咳出并立即吸净。对于深昏迷或丧失咳嗽反射能力的病人，可在注入生理盐水后，立即用手反复冲击式按压病人两肋部或用气囊膨肺，使其胸腔内形成咳嗽样瞬时高压，冲出的气流将痰液带出，然后吸净。此操作可反复多次，直到双肺听诊呼吸音清晰，无痰鸣音为止。湿化效果的判断（国际标准）湿化满意痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，病人安静湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人不断咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀，血样饱和度下降，心率血压改变湿化不足痰液粘稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然地吸气性呼吸困难，烦躁，紫绀，血样饱和度下降，气道湿化不良可引起出血和感染湿化的注意事项：1.吸痰前后均应进行气道湿化；2.保证充足入量：2500—3000ml/天;3.严格进行无菌操作，湿化气道后均应及时协助排痰；4.开启呼吸机同时开湿化罐；5.根据痰液性质增减湿化液量；胸部物理治疗叩背法震颤法振动排痰机的应用体位引流CPT指征无法咳嗽排痰肺部分泌物黏多，痰液潴留肺不张，单侧肺疾病慢性支气管扩张，慢性支气管炎长期卧床，危重患者某些大手术后神经肌肉病变患者CPT禁忌症血液动力学不稳定换瓣或瓣整形术后早期气胸未置胸腔引流管脓胸未置引流管肺水肿肋骨损伤，恶性肿瘤骨转移严重支气管痉挛伤口愈合不良赘生物异常出血，凝血功能差注意事项准确评估和家属、病人做好沟通解释餐前、餐后1-2小时进行，5-10分钟／次，2-3次／天方向：自下而上，由外向内频率：40-60次／分避免：脊柱、胸骨、肋弓缘、胸部机械排痰应用现代各种震动排痰机的应用大大提高了效率，排痰效果优于以往的人工扣背方法。常规翻身、吸痰前进行。气管内吸引技术保持呼吸道通畅有效吸痰是ICU护士一定要掌握的重要技术有效排痰要点机械排痰应用气道湿化吸痰管插入长短吸痰管的选择吸痰时机的掌握吸痰的氧供吸痰的方法吸痰的压力吸痰的原则吸痰的原则无菌安全1快速有效2吸痰的压力成人0.02-0.04Mpa婴儿应控制在0.01～0.02Mpa保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压吸痰的负压一般不超过0.04MPa，防止负压过大引起肺泡萎陷。中心吸引的应该定期查看压力和检查压力表的准确性，压力过高会引起严重的气道损伤，肺不张和低氧血症。吸痰的方法开放式吸痰手法时间注意事项密闭式吸痰手法时间注意事项吸痰的方法吸痰时要做到四个字:轻、提、转、快。(1)轻:动作轻,切勿粗暴,先用手捏住负压,防止无效吸入肺内空气,损伤气管黏膜。(2)提:吸痰管趁吸气时再将管送入气管,气管切开长度15~20cm左右,插入到位停留1~2s使周围痰吸入管内再提拉。感觉某个地方痰多的可稍停顿。(3)转:边吸边旋转吸痰管,以便吸出贴在管壁的粘稠痰液。(4)快:动作迅速,每次不超过15s。吸痰的氧供吸痰前、后给予100%氧气吸入1～2min，使其SPO2再理想的范围内，增加肺的氧气贮备，以增加吸痰时的安全性。危重和分泌物较多的患者吸痰时不宜一次吸净，应将吸痰与吸氧交替进行。单纯给高浓度氧气不能防止低氧血症时可吸痰前适当加大潮气量，其数值可为呼吸机所定数值的150%能有效提高血氧饱和度。吸痰时机病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）吸痰管的选择吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。一次性吸痰管和密闭式吸痰管后者不会引起缺氧和交互感染，但其气道内出血率24.1%明显高于一次性吸痰管8.5%,国外学者指出后者可能干扰呼吸机出发水平，并且吸引流速可引起呼吸机拮抗，同时存在的流速常高于吸引流速，影响吸痰效果。吸痰管插入长短原则上应比气管导管长4-5cm内，一般为1-1.5cm以确保能吸出气管支气管内的分泌物。插入深度一般为气管隆突上1-2cm为宜。吸痰操作要领增加吸氧，湿化管腔；先浅后深，分层吸引；轻轻送入，边吸边转；控制负压，严禁提插。吸痰注意事项按需吸痰，注意观察病人痰鸣音、咳嗽、气道压力的变化。严格无菌技术操作，视气管为血管吸痰管不易过粗，应相当于导管内经的1/2，〈2/3。吸痰时间不易太长，〈15秒。吸痰时负压不易太大，8~13.3kpa。在吸痰前适当增加氧浓度和通气量，避免引起缺氧。操作手法应轻柔迅速，由浅入深，带负压边吸引边插入。吸痰过程密切观察病情变化，一旦发现紫绀加重，立即停止吸引。经常翻身叩背，使痰液松动易于咳出。防止呼吸道感染病室清洁，空气新鲜，定时通风，保持室内温度18~20ºC，相对湿度60~70%。空气消毒。口腔护理。呼吸机管路、接头、呼吸活瓣定期消毒，先用含氯消毒剂浸泡，再用环氧乙烷灭菌。气管插管者定时更换牙垫、寸带，污染后随时更换。严格无菌技术操作，操作前后应洗手。每次吸痰必须更换吸痰管，一次一根，先吸气道再吸口鼻，吸过口鼻不能再入气道。气管切开者金属内套管每日更换1-2次，外套管每周更换1次。纱布垫，每日更换2~4次，保持清洁干燥。定期吸出分泌物做培养和药物敏感试验，合理选用抗生素。小结：人工气道建立后，气道的固定、气囊的管理、气道湿化、分泌物吸引及预防肺部感染是气道管理中非常重要的工作，缺一不可。有效的固定，可防止意外脱管的发生。气囊的定时监测确保了机械通气的效果。合理使用湿化液和湿化方法，减少了气道的刺激，利于痰液的及时清除，减少了肺部感染的发生。吸痰前后给予患者2—3分钟的纯氧，减轻了吸痰对病人血样饱和度的影响。每个护士都应该严格无菌操作，‘视气管如血管’。谢谢！