icu真菌感染的诊治策略

ICU真菌感染的诊治策略何为群广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所重症医学科„„重症加强治疗病房重症加强治疗病房(ICU)(ICU)患者是侵袭性真菌感染患者是侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)(invasivefungalinfections,IFI)的高发人群的高发人群„„IFIIFI日益成为导致日益成为导致ICUICU患者死亡的重要病因之患者死亡的重要病因之••ICUICU患者最突出的特点：患者最突出的特点：解剖生理屏障完整性的破坏解剖生理屏障完整性的破坏《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》中华医学会重症医学分内容‡ICU真菌感染的流行病学特征‡诊断与临床预测‡治疗策略‡药物选择ICU真菌感染的流行病学特征5ICUIFI的发病率高11.1%13.6%17.2%05101520张劲松等.2007方海云等.2008孙迎娟等.2008方海云等.现代医药卫生.2008;24:682孙迎娟等.中华医院感染学杂志.2008;18:1544-1546张劲松等.第十一次全国急诊医学学术交流会ICUIFI的流行病学及病原学——中国6ICUIFI的病死率高张劲松等.第十一次全国急诊医学学术交流会38.6%15.7%0510152025303540深部真菌感染者非真菌感染者ICUIFI的流行病学及病原学——中国Dr.YMLi••EPIC(Euro,1992):14EPIC(Euro,1992):14个国家，个国家，14171417个个ICUICU••17.1%17.1%为全身性真菌感染为全身性真菌感染居居55位位••5050％的真菌感染患者接受抗真菌治疗％的真菌感染患者接受抗真菌治疗真菌感染率NosocomialBloodstreamInfectionsinUSHospitals:Analysisof24,179CasesHilmarWisplinghoff,etal.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17美国的念珠菌菌血症BSI念珠菌比例%粗死亡率ICUn=10,51510.147.1非ICUn=10,4427.929.0医院获得性血行感染的第四位（9%）WenzelRP.C.I.D2004BSI=血行感染ICU念珠菌血症占重要的地位‡ICU患者中念珠菌血症总的发病率：2-5‰‡在ICU血培养阳性患者中占10%¾是血流感染的第四位原因CoNS,S.金葡菌，肠球菌，念珠菌‡ICU粗死亡率：47%¾第二位，仅在铜绿假单胞菌之后1Eggimannetal.LancetInfectDis2003;3:685-7022Wisplinghofetal.ClinInfectDis2004;39:309–17(SCOPEprogram:49UShospitals(1995-2002))‡澳大利亚，昆士兰:1999-2008年实验室诊断‡念珠菌血症：929名患者-0.10.20.30.40.50.60.7h11999h21999h12000h22000h12001h22001h12002h22002h12003h22003h12004h22004h12005h22005h12006h22006h12007h22007h12008h22008HalfyearIncidenceper10,000ABDs增长了410%：从0.16→0.66/每万个住院患者*日念珠菌血症发生率的长期演变发生率/每一万个住院患者*日半年ICU念珠菌血症的病原学构成AlmiranteB,etal.EpidemiologyandpredictorsofmortalityincasesofCandidabloodstreaminfection:resultsfrompopulation-basedsurveillance,barcelona,Spain,from2002to2003.JClinMicrobiol.2005Apr;43(4):1829-35.念珠菌血症菌株分布情况------新近文献总数白念(%)光滑(%)近平滑(%)热带(%)克柔(%)其他(%)美国(04-08)2019921(45.6)525(26.0)316(15.7)163(8.1)51(2.5)43(2.1)法国(05-06)305(107)174(57.0)51(16.7)23(7.5)15(4.9)16(5.2)11(3.6)五国(01-06)200112(52.0)38(19.0)21(10.5)18(9.0)6(3)5(2.5)1.HornDL,etal.ClinInfectDis2009;48:1695.2.LeroyO,etal.CritCareMed2009;37:1612.3.HolleyA,etal.IntJAntimicrobAgents2009;33:554e.普通病房和ICU的病原体分布•接近50%的念珠菌血症由非白色念珠菌所致。ShorrAF,LazarusDR,ShernerJH,etal.CritCareMed.2007;35:1077-1083.非白色念珠菌非白色念珠菌15010203040506070809011~1819~4950~64≥65白色念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌PfallerMA,DiekemaDJ.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,2002;40(10):3551–3557.年龄（岁）念珠菌血症的发生率（%）非白色念珠菌血症更常见于老年患者中国ICU检出真菌的菌种种类李晓玉等，临床肺科杂志2005;10(3):318-319;严倩等，中国急救医学2004;24(12):917;鲍康身等，临床肺科杂志2007;12(11):1184-1185;汪复等.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18.白色念珠菌热带念珠菌光滑假丝念珠菌酵母样菌42株8株5株3株72.41%13.79%8.62%5.17%白色念珠菌热带念珠菌近光滑念珠菌酵母样菌毛酶菌30例8例4例2例2例65.22%17.38%8.70%4.35%4.35%白色念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌近光滑念珠菌克柔氏念珠菌曲霉菌22例12例8例5例3例2例42.30%23.08%15.38%9.62%5.77%3.85%38例52例58例123深部真菌感染的诊断采取标本,如血、痰、尿、粪、引流液、深静脉留置针等真菌涂片或培养阳性，以及来自同一部位标本培养出同一菌株。密闭腔标本如脑脊液、血液、腹水等一次培养出真菌即可诊断。8000例白色念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌其它念珠菌其它酵母4760例1264例1107例552例317例59.5％15.8％13.8％6.9％4%4AspergillusInfectionIA既往极少报道于：‡具有免疫活性的患者‡轻度免疫抑制的患者--酗酒--慢性肝病--糖尿病--COPD18AspergillosisFromDonnellyJPFromDonnellyJPICU中曲霉菌感染发生率差异较大作者，研究年患者数研究期研究类别曲霉感染率Grolletal.1996800012years回顾性，单中心3.10%Cornilletetal.2006886years回顾性和前瞻性结合，研究47%的ICU患者15cases/yearBulpaetal.2001234yearsICU中的COPD患者病例累积…Meerssemanetal.20031273years回顾性，单中心，内科ICU5.80%Garnacho-Monteroetal.200517569months多中心，前瞻性，统计73个ICU1.10%Vandewoudeetal.20061727years回顾性，单中心，混合ICU0.33%WouterMeersseman,etal.ClinicalInfectiousDiseases2007;45:205–16‡侵袭性曲霉菌感染的发生率也在逐渐上升，占所有IFI的5.9%~12%‡另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加‡比利时的一项研究表明，ICU中侵袭性曲霉病的发病率介于0.33%~19%，并在逐年增加，其病死率超过50%。2004----2005年我院ICU检出真菌病原分布04年ICU真菌分布(n=73)(%)12%57%5%23%3%烟曲霉菌9白色念珠菌41热带念珠菌4光滑念珠菌17近平滑念珠菌205年ICU真菌分布(n=49)(%)22%38%22%12%4%2%烟曲霉菌11白色念珠菌18热带念珠菌11光滑念珠菌6克柔念珠菌2近平滑念珠菌1222008年ICU——57例临床诊断/确诊IFI病原58%37%5%例数念珠菌曲霉菌其它ICU患者中侵袭性曲霉菌病的发生率7%一项自2000年-2003年对1850例ICU住院患者的回顾性研究结果MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621–625..ICU收治1850例病例中，127例确诊/临床诊断曲霉菌病¾重要病原菌：念珠菌和曲霉¾白色念珠菌vs.非白念珠菌¾非白色念珠菌血症更常见于老年患者¾非白念珠菌、侵袭性曲霉菌感染的比例在逐渐增加¾非白念珠菌感染的病死率高于白色念珠菌¾侵袭性曲霉感染病死率高ICU患者IFI的流行病学情况临床预测与诊断‡临床危险因素‡念珠菌评分‡实验室诊断方法侵袭性念珠菌病的诊断仍然困难‡无特异的临床特征‡应用显微镜和培养液的传统技术:¾不敏感:•只有10-20%的能出现血液培养阳性•反馈时间长:¾从血培养标本的采集到获得阳性结果(中位时间约35hrs）¾阳性结果出现到菌种种鉴定或药敏结果(至少24-48hrs)¾其他深层组织样本常常难以获得Dr.YMLi侵袭性曲霉菌病的诊断困难‡无特异的临床特征‡影像学表现：免疫功能低下、粒缺√/ICU？‡应用显微镜和培养液的传统分子生物学技术:不敏感‡深层组织样本常常难以获得侵袭性肺曲霉病的诊断方法标本阳性率（%）痰8-34BALF45-6250-67经皮针吸肺活检KotloffRM,AJRCCM,2004,107:22临床风险的指标:高危患者能被预测吗?ICU患者中常见的风险因素–中心静脉置管–胃肠穿孔–腹部手术–胰腺炎–烧伤–糖尿病–延长的机械通气–ICU住院期延长–疾病严重程度增加–接受广谱抗生素治疗–接受胃肠外营养–皮质类固醇激素和其他免疫抑制剂–血液透析Eggimannetal.LancetInfectDis2003;3:685-702Ostrosky-Zeichner&PappasCritCareMed2006;34:857-63ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素中性粒细胞减少癌症化疗使用广谱抗生素念珠菌属定植血液透析或肾衰竭使用中心静脉导管胃肠外营养严重疾病机械通气手术年龄B.P.Guery,etal.Managementofinvasivecandidiasisandcandidemiainadultnon-neutropenicintensivecareunitpatients:PartI.Epidemiologyanddiagnosis.IntensiveCareMed(2009)35:55–62念珠菌评分(LeonC,2006)念珠菌评分:变量：‡ICU入住前手术史：1分‡全胃肠外营养：1分‡多部位定植：1分‡严重的脓毒血症：2分评分=2.5灵敏度:81%特异性:74%评分2.5:感染几率为评分2.5的7.75倍LeonCetal.CritCareMed2006;34:730-7Ruiz-SantanaICAAC2007(M563+M1167)3rdTrendsinMedicalMycologyTorino,ItalyOctober28-31,2007对对7373个个ICU1699ICU1699名患者研究发现名患者研究发现,ICU,ICU住院时间住院时间7days7days念珠菌评分（candidascore）——应用研究(2006-