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脊柱微创——椎间孔镜纪志盛骨科西区2016-08-08微创---相对概念微创PLIFTLIF小开窗MEDPELDOppenheimerJH,DecastroI,McdonnellDE.Minimallyinvasivespinetechnologyandminimallyinvasivespinesurgery:ahistoricalreview.[J].NeurosurgicalFocus,2009,27(3):E9.世界微创脊柱技术发展史世界脊柱微创发展经皮内窥镜下腰椎间盘切除术Percutaneousendoscopiclumbardiscectomy---PELDYeungEndoscopicSpinesystemYESSTransforaminalEndoscopicSpineSystemTESSYSThomasHooglandAnthonyYeung两种技术特点比较方法TESSYSYESS适应症所有类型椎间盘突出症，伴椎管椎间孔狭窄及马尾综合征包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出手术入路侧后路经皮扩大的椎间孔进入椎管由外到内（Outside-In）技术复杂侧后路Kambin安全三角（In-Outside），技术简单，适合初学者手术方法直接减压间接减压手术切口8mm6mm手术视野椎弓根之间全长完全观察神经根不能或部分观察神经根其他适应症宽，扩大的椎间孔进入椎管，工作套管容易置入，不经过狭小的Kambin三角，避免穿刺过程对出口神经根和神经节损伤，术后不形成瘢痕组织，不造成神经粘连，远期疗效确切。适应症窄，难以取出脱出型和游离型碎片，不能扩大椎间孔；对椎管狭窄，侧隐窝狭窄，髂脊较高的L5/s1突出较难处理，穿刺和置管通过狭窄的Kambin三角，易刺激和损伤神经微创手术设备光源通道显示器穿刺针和导丝软组织扩张系统椎间孔扩大系统工作套管内窥镜摄像和光源系统手术工具C臂机椎间孔解剖椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构的血管及神经分支进入的门户。侧隐窝外侧的骨性通道（4壁2口）上壁：为上位椎弓根下缘下壁：为下位椎弓根上缘前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居两者之间后壁：上下小关节突前面内口:硬膜囊、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。椎间孔解剖椎间孔解剖椎间孔解剖椎间孔影像学解剖椎间孔影像学解剖椎间孔影像学解剖椎间孔影像学解剖骨性解剖的辨识（可见）软性组织的辨识（部分可见）神经组织的辨识（难于可见）三维空和二维空间的转换L3/4三维空间转换L4/5三维空间转换L5/S1三维空间转换神经根走形适应症及禁忌症术前的准备及评估身体评估经济状况评估心理和预后评估诊断和适应症评估手术入路和麻醉方式的评估穿刺路径规划手术器械和设备选择术前的思考各种流派怎么选择？有什么区别？新手怎么选择适应症？哪些好做，哪些难做穿刺有什么技巧，怎么穿到理想位置关节突成形有没有必要减压到什么程度算是结束学习曲线-怎么选择病例最佳适应症:旁中央型椎间盘突出、极外侧椎间盘突出适应症:向下游离型椎间盘突出、中央型椎间盘突出相对适应症:向上游离型椎间盘突出、钙化型椎间盘突出相对禁忌症:腰椎管狭窄症禁忌症:中度以上腰椎滑脱症手术入路——流派问题穿刺点穿刺方向穿刺角度椎间孔镜——狙击枪手术围绕4个关键解剖结构进行处理：神经根减压解救人质出行神经根不明真相的围观群众走形神经根人质突出椎间盘劫匪关节突，（髂骨，横突）障碍物原则避开出行根穿刺至椎管减压走行根椎间孔镜的手术流程穿刺扩孔及建立工作通道内镜下操作椎间孔扩大成型侧隐窝减压髓核摘除黄韧带成型纤维环成型后纵韧带成型骨赘切除X线透视定位穿刺定位针扩张通道逐级扩张椎间孔植入工作套管放入内镜持续水冲洗内镜下操作缝合切口体位跪式俯卧侧卧确定穿刺点A线:后正中棘突连线B线:C臂机定位，上终板的体表投影线C线:穿刺点旁开棘突的距离平行线D线:C臂机定位，穿刺头倾角（水平夹角）的体表投影BC线的确认一般建议：L3/48-10cm,L4/510-12cm,L5/S112-14cm影像学测量:以突出物为靶点，根据标尺，在影像学图片上测量穿刺点旁开后正中棘突连线距离压棒法：患者腰部髂棘上凹陷下压，并测量其到后正中棘突连线的距离，若为10cm，则L4/5穿刺点旁开棘突连线距离为10cm，L3/4旁开距离为8cm（10-2cm），L5/S1为12cm（10+2cm）穿刺点距离椎间隙平面确定腰椎正位C臂机透视上显示，抓钳的影像为上关节突尖端到椎体后上缘的连线，抓钳和旁开棘突距离线（D线）的交点为进针点。C臂机透视的要求侧位透视：上下终板成一条线上下关节突成三角形椎间孔清晰呈耳朵状D线定义：C臂机透视正位片，椎体上终板中点到上关节突尖部的连线为标准的D线穿刺角度TESSYS椎间孔镜技术推荐：头倾角（与水平面的夹角）L3/425-35°，L4/530-40°，L5/S140-50°背倾角（与垂直面的夹角）：30-40°穿刺技巧4线法确定三个穿刺参数：旁开棘突中线的距离（C线）椎间隙平面—正位克氏针（B线）向头侧倾斜角度-正位克氏针（D线）向背侧倾斜角度（未知）18号穿刺针沿D线到达上关节突尖端后方的骨性组织后，逐渐加大向背侧角度，滑过上关节突尖端腹侧，进入椎间孔理想穿刺位置穿刺理想穿刺的标准：侧位透视显示：穿刺针从上关节尖端到椎体后上缘正位透视显示：穿刺针经上关节突腹侧穿过椎间孔进入中央椎管区骨钻椎间孔成形术术前术后4/5/6/7/8mm骨钻磨除上关节突少量骨质，插入工作通道，操作过程中用C臂X线透视，侧位工作套管尖端到椎体后上角，正位到达棘突中线内镜下操作镜下定位12点为上关节突黄韧带行走神经根位置，6点为椎间盘，3点、9点为尾端和头端寻找行走神经根工作通道转向尾端，寻找神经根，再转向头端，游离行走神经根神经根减压松解摘除脱垂、游离的髓核组织切除部分硬化增厚的后韧带和纤维环切除钙化组织切除骨赘组织减压到什么程度神经根自然复位回落神经根表面血管充盈神经根充盈、增粗神经根搏动纤维环松弛直腿抬高运动时神经移动镜下神经根松解范围足够患者主观症状消失至理名言：核磁上有的术中一定有，核磁上没有的术中可能有，至少把核磁上有的东西拿掉，不忘初心。尽可能保留功能结构，纤维环，黄韧带，后纵韧带多种评价指标PELD常见并发症神经损伤和硬脊膜破裂术中疼痛（扭曲躲避）血管损伤和血肿形成减压不彻底或椎间盘髓核残留类脊髓高压（心慌胸闷、颈椎疼痛、惊厥、癫痫下支疼痛麻木）器械断裂（异物）死亡感染腹腔脏器损伤（肾脏、输尿管，肠管）放射性损伤神经损伤术后感觉异常，肌力减弱，发生率1-9%穿刺针偏上刺激N、套管挤压N，髓核拖拽刺激N侧方穿刺太过水平射频损伤，椎管内神经区域，射频低于25W为宜，采用点式，避免连续烧灼局麻-术中疼痛。心慌大汉-交感神经链的刺激？避免麻醉过深-及时与病人沟通解剖结构变异减压不彻底突出物残留，髓核再脱出髓核残留2-6%初期发生，缺乏经验（适应症的选择，入路选择通道未建好，灵活性不好，器械合理正确使用，镜下结构的识别，探查神经根-手术结束指针）术中摘除不彻底——必要时及时更改入路或改为开放手术，不要勉强下台术后复发发生率：5-15%定义：术后症状缓解或消失，至少1-2月后，又出现症状高危因素：老年患者，肥胖、modic改变的患者、脱出患者预防：尽量摘除脱出碎裂髓核。善于分辨镜下结构，术后腰围外固定1个月，3个月内避免剧烈活动处理：再次手术治疗——微创和开放硬膜囊撕裂发生率0.5-1.5%，紧密缝合伤口直接穿破侧路扩孔损伤马尾损伤-男性患者需注意颅内高压（头疼，颈部疼痛，惊厥，癫痫）如果发生头疼，颈肩痛应尽快结束手术，避免惊厥发生类脊髓高压症：硬脊膜破裂引起，水压过高，常常误认为诱发心脏病，低血糖，表现为心慌心悸大汗，恐慌，患肢麻木、会阴区麻木，下肢肌力障碍。半小时—1小时缓解。安定、激素、降压、降低水压感染表现椎间盘炎椎间隙感染术后几天或数月出现剧烈腰背痛，活动后加重，要考虑可能发生感染一般无下肢疼痛白细胞不明显，ESR及CRP升高MRI可做出诊断必要时动态MRI感染原因1.操作不当，手术无菌环境，铺单不规范2.器械刷洗不干净，消毒不规范3.等离子刀头反复使用，低温消毒，头内藏污纳垢4.术中损失肠管后污染椎间盘致医源性感染血管损伤与血肿形成发生率0.2-2.9%硬膜外血肿有事需要手术干预腹膜后腰大肌血肿原因：穿刺损伤节段血管分支，镜下器械损伤椎管内静脉丛，反复穿刺损伤椎间孔外组织凝血功能？术中止血，射频腹腔脏器损伤穿刺中损伤内脏器官（肠管、肾脏、输尿管）或腹腔避免穿刺针与套管穿刺时过于水平或超过椎体前缘器械断裂DanielHkimetal，曾于腰椎激光融合术后发现激光头断裂并残留于病人体内，行切开显微镜下减压取出异物。董建文：在PELD手术术中调整通道时患者疼痛与躯干跳动出现导丝断裂。由原软组织扩张间隙置管通道下取出。微创手术放射问题国际辐射委员会辐射剂量不同脊柱微创手术的手术量安全限值总结PELD技术有着陡峭的学习曲线，良好的训练及学习后才能达到90%以上的手术效果PELD技术逐渐被众多医生认可与推崇，是最具潜力的微创手术PELD技术存在风险和陷阱射线危害——需要奉献精神