血流动力学检测及护理

1血流动力学检测及护理宝鸡市中心医院麻醉手术科梁斌2内容概述动脉穿刺置管测压中心静脉穿刺置管测压小结3一、概述1-有创动脉血压(IBP)监测将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法。数据-连续、准确的SBP、DBP、MAP；曲线-动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化；血气-取动脉血做动脉血气分析；不受-人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响；首选-危重患者监测的方法。42-IBP与NIBP比较无创测压有创测压概念间接测压直接动脉内测压途径肘A、腘A桡A/足背A/股A方法柯氏听诊法、振荡技术压力换能器优点无创,操作简便适用范围广,按需按时迅速,及时,连续缺点不能迅速,及时,连续抢救时不能满足临床不易测得有创,需要设备支持,费用较大一、概述5一、概述3-中心静脉压(CVP)：是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力。反映-右室前负荷。途径-右颈内V、锁骨下V、股V、左颈内V。方法-换能器测压、水压力计测压。意义-见下页6三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术2.CVP临床意义。正常值5-12cmH2O。取决于-心功能、血容量、V血管张力、胸膜腔内压、V回心血量、肺循环阻力。反映-右室对回心血量的排出能力；不能反映-左室功能和整个循环功能状态。注意-动态观察比单次更有意义。监测目的-提供适当的充盈压以保障CO。临床中-左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可.CVPBP原因处理↓↓血容量不足补充血容量↓→心功良好，血容量轻度不足适当补充血容量↑↓心功能差，心排出量减少强心,供氧,利尿,纠酸,适当控制补液,或谨慎选用血管扩张药↑→容量血管过度收缩、肺循环阻力增高用血管扩张药扩张容量血管及肺血管→↓CO↓容量血管过度收缩,血容量不足或已足强心、补液试验、容量不足时适当补液注意:左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可参考。8一、概述4-关键技术动脉穿刺置管(测压)术中心静脉穿刺置管(测压)术91-适应症：①心血管手术；②血流动力学波动大的手术；③大量出血病人手术；④休克/严重高血压/危重病人手术；⑤血液稀释，控制性降压;⑥反复测血气；⑦选择性造影，动脉插管化疗时。二、IBP-动脉穿刺置管测压术102-禁忌症：①感染-穿刺部位或其附近；②凝血功能障碍；③血管疾病者，如脉管炎等；④手术操作涉及同一部位；⑤ALLEN试验阳性者。二、IBP-动脉穿刺置管测压术113优点缺点桡A(首选)易定位/侧支丰富ALLEN试验尺A人类90％的手是由尺动脉供给股A搏动清晰/易于穿刺不便管理/潜在感染保留时间短肱A并发症少/数值可靠出血几率大/易打折颞浅多用于小儿置管血管扭曲/置管困难腋A易于定位/并发症少/可长期使用足背极少栓塞/保留方便/不易脱出前提不会出现血供远端出现缺血性损害二、IBP-动脉穿刺置管测压术12阴性：5s内手掌由苍白变红可疑：7s～15s阳性：15s13141517二、IBP-动脉穿刺置管测压术5-注意事项值高-IBP较NIBP高（5~20mmHg）；零点-换能器水平在第四肋间平腋中线；通畅-测压通路保持通畅；-不能有任何气泡和凝血块；-最好持续冲洗；-条件不行则2小时冲洗一次。肝素-1～2单位/毫升；-加压袋。6-并发症原因防治血栓形成时间/粗细/反复穿刺/部位/材料;与穿刺方式无关熟练操作；排气固定冲洗良好；发现缺血尽早拔管。栓塞导管尖端的血块、误入气泡或颗粒减少血栓、肝素冲洗、排尽空气、发现血凝块或导管不通禁止推注等出血凝血功能障碍动脉硬化、提高技巧、固定妥切、加压包扎；严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；感染留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等无菌操作、无菌护理、发现情况立即拔管并行导管培养19二、IBP-动脉穿刺置管测压术7-护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运；妥切固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血20监测护理1.保持动脉测压管通畅连接紧密-无漏液/气,充满肝素盐水;更换肝素液-每24h;冲洗管道-每h/每次抽血后,2－3ml肝素盐水；保证无回血,防止血液凝固。拔除-冲管阻力大,回抽无回血,不可冲管；活瓣样作用•冲管通畅,回抽无回血时；•三通与测压管连接处形成了凝血块所引起；•需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置。二、IBP-动脉穿刺置管测压术21监测护理2.密切观察监护仪血压波形变化波形意义波形异常-堵塞、折叠、升压药、CO减少等及时解决；对照-定时与无创监测血压进行对照重新较零-测压导管变化时；压力换能器变化时；肢体发生变化时。二、IBP-动脉穿刺置管测压术22监测护理3.系统归零归零-指校对或将整个系统调至一个统一的标准，避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确。系统校零：每次监测之前；患者更换体位；更换管道都要常规进行。注意：监测结果与预期值差别较大；先校零，然后寻找其他原因。校零后数据：最原始的、最基础的；也是判断病情变化的依据。二、IBP-动脉穿刺置管测压术23监测护理校零方法：•相通-传感器压力通道和大气相通•按-校零键，•“０”-当压力线变为直线并与基线重合;压力数字(SBP、DBP、MAP)为“０”时表示零点校正完毕。•测压-传感器与动脉相通立即出现压力曲线和数字，表示校零成功。二、IBP-动脉穿刺置管测压术24监测护理4.管路的维护观察-血流搏动，有无阻塞；阻塞-肝素盐水试冲洗；回抽-如果挤压有阻力，可回抽将血块吸出；拔出-若仍不能恢复通畅。二、IBP-动脉穿刺置管测压术25监测护理5.为减少管道阻塞的发生应做到：①肝素稀释液•2-4u/ml、300mmHg，2-4ml/h的持续冲洗；•严重烧伤早期处于高凝状态，可2u/ml；•非压力袋者，每h手动挤入2-4ml肝素盐水。②管道无残留-抽出血标本完毕时；③严防进气•在测压、取血样本等操作过程中•气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低二、IBP-动脉穿刺置管测压术26三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术1-中心静脉压(CVP)：是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力。反映-右室前负荷。途径-右颈内V/锁骨下V/股V/左颈内V。方法-换能器测压、水压力计测压2-中心静脉穿刺置管是将特制的导管置入人体大静脉，如上腔静脉和下腔静脉，可以直接快速输注液体或药物进入循环。27三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术3-适应症①快速输血输液；②静脉路径供给高营养(TPN治疗)；③输注高浓度/刺激性大/血管活性等药物；④外周静脉输液途径难以建立者；⑤进行CVP及血液动力学监测，用于危重病人的抢救和治疗；⑥大手术：如嗜铬细胞瘤、心脏手术；⑦安装起搏器。28二、禁忌证4-禁忌症①穿刺局部有感染或肿块；②凝血机制障碍；③穿刺部位静脉有血栓形成者。三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术29三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术5-穿刺置管途径颈内静脉（首选右侧）粗-成人扩张时可达2cm直-右颈内V与右头臂/上腔V呈垂直位;低-右侧胸膜顶较低，无-无胸导管。锁骨下静脉股静脉颈外静脉等306-穿刺技术上述各种途径仅提供了中心静脉插管的可能性，要使置管成功，关键是技术操作。目前主要是“针内管”（中心静脉穿刺包）置管技术基本上是一样的。定位准确→试穿→穿刺→判断动静脉→插入导引钢丝→置入导管→缝合固定→消毒包扎。三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术3132337-穿刺置管并发症①血肿；②气胸；③血胸、水胸；④空气栓塞；输液装置脱离，空气将随着病人的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。⑤心包填塞；⑥感染：血栓性静脉炎。三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术348-护理A：保持导管通畅抗凝剂冲注：低浓度肝素2～3ml的肝素(10～100u／ml)NS冲洗；生理盐水冲管：输注酸碱药物之间；输注刺激性药物粘附性强的药物前后顺序：先输乳剂,后输非乳剂;更换：输液器应每24h；导管每15～30d。三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术35三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术8-护理B-血栓形成和栓塞好发：长期置管者；全静脉营养者。注意：保证液体持续滴注；定期肝素生理盐水冲洗。处理：新近阻塞-可试用1mlNS冲管；无效或阻塞较旧-拔除导管。36三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术8-护理C-观察并发症锁骨下静脉穿刺常见：气胸、血胸、血管损伤。观察：观察生命体征与局部情况，了解主诉。时间：置管后即刻与置管后的24h股静脉穿刺常见：易出血（针头较大）处理：加压包扎/沙袋压迫/保持干燥和固定，观察：注意有无血肿（尤其是误穿动脉者）；37三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术8-护理D-置管期间穿刺伤口的护理每日换药1次,严格执行无菌操作；络合碘消毒导管入口及周围皮肤；再用无菌膜固定，保持干燥；观察伤口周围是否有红肿，触痛；观察导管有无脱出。38三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术8-护理E-防止导管滑脱关键-导管固定是否有效；告知-及时告知病人注意事项；注意-重危者烦燥时把导管拔出；-避免将导管脱出或进穿破血管壁检查-导管的深度。39三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术9-导管的拔除①病人病情好转、康复。②血栓形成和栓塞：不通或渗液。③感染：如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。④其它严重并发症（很少见）。⑤拔除时注意-压迫止血5-10分钟；-消毒包扎。40Thankyou!