心脏电生理检查的内容和方法

心内电生理检查的内容和方法王宇彬阜外医院内容•电生理捡查导管室的设置•电生理检查的基本操作•电生理捡查的刺激技术•电生理检查的适应征•电生理检查可能发生的并发症心内电生理检查的目的室房逆传途径和功能是否有旁路逆传室房逆传功能（不应期）房室前传的途径和功能前传有无双径路（AV跳跃现象）前传有无旁路房室前传功能（不应期）诱发心动过速，明确心动过速机制评估窦房结功能评估恶性心律失常发生可能性程序刺激仪应具有以下性能：1.恒定的电流2.泄露电流很小（低于10uA）3.具有在广阔的周长范围内（10-2000mms）进行起搏的能力，并至少能在两处同时进行4.至少能发放3个期前刺激，程控精确度在±1ms内5.在自身心律或起搏心律时，程序刺激器应能与心电图同步6.能任意选择释放刺激脉冲的方式，并能迅速地根据要求开始或停止发放脉冲7.在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲，以便仔细观察所诱发的现象8.房室顺序起搏，同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长所需的仪器设备急救用途:配有监视器的除颤器２台，不需手持的电极板（透Ｘ线）临时起搏器呼吸机/麻醉机生命体征监护:体表心电图（生理记录仪）动脉内压力（生理记录仪）自动测量血压的袖带（无创性）脉搏血氧计凝血时间监测器（如果用了肝素）资料记录：生理记录仪系统１２导联心电图刺激器Ｘ线机计算机消融：能源（射频发生器或其他）监测和控制用的器材其他：静脉输液泵专用的病人连接线运送病人时的监视器二、电生理检查的基本操作电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放置于心腔内,一般穿刺股静脉或股动脉。个别患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。电生理检查时,通常需要把电极导管分别放置在右房侧壁、右室心尖、冠状静脉窦和希氏束区域。TypicalCatheterPlacement不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。电极导管的放置RAHBERVCS右前斜(RAO)左前斜(LAO)CS电极的放置哪一个更好？标测电极记录电信号的意义IAVFV1HRAHBEpHBEdCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV右房（游离壁或心耳）His和间隔左房室后间隔（二尖瓣环附近）右室体表图右心房右室CSHis可以省掉哪根电极？His非常重要1.A—H间期A—H间期由A波、希氏束波（H波）组成，A—H间期的正常时限为60~130ms。2.H—V间期H—V间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间，通常H—V间期的正常值为35~55ms。3.心室内传导通过心室内电极导管记录心室电图，心室肌动波称（V波）。V波出现时相与体表心电图QRS波一致。不同作者报告的希氏束电图各间期正常值（ms）PAAHHVHJosephson60-12535-5510-25Narula25-6050-12035-4525Damato25-4560-14030-5510-15孙瑞龙72-12830-70吴宁24-5560-14030-5510-15上海心研所15-6060-13030-60临床心律失常学，人卫版，陈新主编电生理检查的步骤和方法－参数正常值哪一个是HV间期？窦律下不同间期的正常值三、电生理捡查的刺激技术通常选择纸速100mm/s记录测量心内间期，提高纸速至200—400mm/s可以增高测量准确性。当同步记录到希氏束电图时，可将体表心电图上的P—R间期分为三个间期，P—A、A—H和H—V间期。100mm/sHPVVHRACSHBEA4.程序刺激S1S1分级递增刺激：为电生理检查常规采用的刺激方式，以自身R—R间期减50~200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏5~10秒，每次递减10~50ms，逐步增加到170—200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为止。程序期前刺激有以下几种方式：①S1S2刺激：为电生理检查常规刺激检查方式，在连续8~10个S1S1基础刺激后，发放1个期前的S2早搏刺激。S1S1周期为自身R—R间期减100~200ms，初始S1S2联律间期为S1S1周期减10~50ms。②S1S2S3刺激：先由S1S1起搏8~10次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个，保持S1S1、S1S2不变，递减S2S3，每次10ms，至诱发临床心动过速或S3不应期。③S2刺激：即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知8~10次，发放一个期前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。刺激能量：两倍起搏阈值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脉宽：2ms刺激部位：心房（CS）、心室，HIS等规则的连续刺激S1S1(ms):1、递增刺激:S1S1600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。2、BURST刺激:S1S1多小于300ms，常用于诱发及终止心动过速程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用6-8：1发放。电生理刺激方法1、S1S2:600/500,500/400,500/350,……，-10ms递减S2。到达ERP后应该继续两次递减刺激2、S1S2S3:S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms递减房颤异丙肾持续静点诱发心房BURST刺激诱发室早异丙肾诱发，部分患者需要镇静诱发心室刺激诱发室速心室递增刺激诱发，S1S1周长不超过230ms心室程序刺激诱发，一般做到S1S2S3可使用异丙肾后重复刺激不同心律失常的电生理检查程序心室S1S1S1S2刺激RS2刺激心室刺激经房室结逆传的特点间隔A波早于HRA和LA的A波HisA波早CS90A波早快径逆传，VA往往融合慢径逆传，VA往往不融合VA有递减传导特点鉴别诊断：间隔旁路间隔慢旁路快径逆传慢径逆传IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编心室刺激的VA递减传导S2经过房室结逆传心房逆传途径？慢径？后间隔慢旁路？5.测定不应期心脏组织的相对不应期：在S1S2刺激时，引起传导延迟的最长S1S2间期值，称为相对不应期。在S1S2刺激时，刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值，称为有效不期。除VT外的宽QRS心动过速：①1、经由房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心动过速，其前向传导经由旁路而逆向传导通过希氏束和房室结。②2、起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻滞的患者，或心动过速在室内发生差异性传导。③3、心动过速其前向传导经由Mahaim纤维。窄QRS心动过速1、WPW综合征在WPW综合征患者中，电生理检查可用来证实心室预激的存在，旁路的数目和位置，以及旁路是否参与心动过速的发生机制。在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速时，在围绕房室交界区的多个地点同步记录心内心电图，呈现最短的A-V或V-A传导时间的地点可能为旁路所在的位置。2、房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ）的常见类型是慢-快型，其折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。3、房性快速心律失常在有自发的房性心动过速的一些患者，用程序心房刺激可诱发这型心动过速。房性心动过速可起源自右房或左房。特点：①心动过速发作期间，Ｐ波形状和心房激动的顺序与窦性心律时不同；②当有房室阻滞时，房性心动过速继续存在，这点与前传型心动过速不一样；③一些使房室结前向传导时间延长的因素，如心室期前刺激隐匿地穿入房室结，不使房性心动过速的周长发生改变；④在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动，其激动顺利与心动过速时所见的不同。激动顺序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常窦律房早NSRAAHVAAAPAC(a)(b)(c)(d)AVNRT正路前传型AVRT旁路前传型AVRT双旁路AVRTAVNI型II型III型右侧旁路前传右侧旁路逆传左侧旁路前传左侧旁路逆传S1S2刺激诱发AVNRTAFLAFILVTILVT诊断：房速？窦律1:2快慢径下传心室慢径消融后房室结慢径路的检出心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出现AV跳跃S2(S3)递减10ms，AH延长大于50ms不同S1周长不同刺激部位应用异丙肾AH间期应大于180或220ms无慢径1：1前传为房室结双径路消融终点无AV跳跃，不代表无慢径路快慢径不应期接近典型AVNRT特点心房和心室同时激动，HisA波领先CSA波AV跳跃现象IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编诱发AVNRT有跳跃吗？S2走慢径吗？IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2临床心律失常学，人卫版，陈新主编跳跃诱发-AVNRT吗心室刺激时游离壁房室旁路的激动特点左侧游离壁旁路：CS12-CS56A波往往早于HIS和CS90-78A波右侧游离壁旁路：CS和HISVA不融合，HRAA波早于HIS和CSA波9-12点，HISA波早于CS90A波6-9点，HISA波晚于CS90A波VA无递减传导往往室房逆传不应期小于300ms左侧旁路-心室起搏旁路无VA递减传导右侧游离壁旁路AVRT位置？IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编旁路位置？IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心房激动途径？？？HIS、CS90、CS78A波早VA无递减传导VA阻滞的刺激周长往往小于300ms需要和房室结逆传相鉴别心室刺激时间隔房室旁路的激动特点前间隔旁路-预激右前间隔旁路后间隔旁路（左右？慢径逆传？）间隔旁路（部位？）如何区分不典型的AVNRT\间隔AVRT\AT如何区分室上速和室速心动过速发作方式心室拖带RS2刺激心动过速时最短VA间期（小于70ms，典型AVNRT）室上速的鉴别诊断方法要综合分析，尽量不要依据一项检查确定诊断检查结果具有可重复性IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVAVNRTor间隔旁路orVTRS2:His不应期内刺激心室，这时心室激动不能逆传心房，除非存在房室旁路。用来判断是否存在旁路。方法：心动过速时测量RH间期，然后以稍长于RH间期发放期前刺激S2，-10ms递减，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析RS2刺激IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVRS2电生理检查的步骤和方法－心室程序刺激－RS2心室拖带：V-A-V除外房速JAmCollCardiol1999;33:775心动过速时刺激心室并带动心房，停止刺激，心动过速持续JAmCollCardiol1999;33:775心室拖带：V-A-A-V确诊房速心动过速VA间期的使用RVS1S1300ms诱发，发作开始顺序VAV，除外房速VA间期50ms，hisA波早，考虑典型AVNRT心室起搏诱发确定什么，排除什么心室诱发的顺序VAV，除外房速心动过速时拟行心室拖带确定什么，排除什么心室起搏未夺获心房，终止心动过速，除外房速心室拖带AVRT?AVNRT?•静脉注射盐酸异丙肾上腺素后诱发心动过速•CL360ms•心室刺激330ms拖带心室起搏初始发生融合波，相当于RS2刺激５．二度房室阻滞而阻滞水平不肯定者二度Ｉ型房室阻滞其阻滞部位大多在房室结内，少数可以在希氏－浦肯野系统内，而二度Ⅱ型阻滞则无例外地发生在希氏束内或双侧束支水平。发生以双侧束支水平以及希氏束内的二度房室阻滞很可能进展为完全性房室阻滞，需要人