显性预激房室旁路的定位诊断

显性预激房室旁路的定位诊断王云帆CopyrightbyFanscywang定义预激综合征（preexcitationsydrome）是一种异常房室传导途径（房室旁路）为病理基础，以异常心电生理表现和/或易并发多种快速性心律失常为特征的临床综合征。Kent束（心房肌与心室肌）房室旁路James束（心房肌与希氏束）Mahaim束（房室结下部与心室）何谓显性预激？房室旁路的双向传导特点前向传导：窦性心律时即可显示预激逆向传导：参与AVRT由此可分为：显性预激：双向传导隐性预激：仅有逆向传导功能，无预激表现房室旁路定位诊断的思路显性预激的心电生理特点：1.旁路的存在使房室传导时限缩短，可从P波、PR间期解读2.预激波的形态与房室旁路位置密切相关，从分析预激波本身入手3.房室旁路与房室正路并存必对QRS主波造成影响，可以从QRS波综合分析房室旁路定位诊断的必备条件房室旁路的初步定位通过对显性预激患者体表心电图的P波、delta波和QRS波分析，可粗略确定房室旁路的位置。定位诊断名称：前间隔后间隔：左后间隔、右后间隔左游离壁：左前、左侧、左后右游离壁：右前、右侧、右后房室旁路的解剖分布左游离壁前间隔希氏束冠状窦口右游离壁后间隔正常的房室传导系统左侧房室旁路的定位标准V1导联QRS波主波方向向上（多呈Rs型）V1导联P波和QRS波不融合，两者间可有等电位线，PR0.09s预激波额面电轴右偏（＋90－＋120度）左前、外侧游离壁：Ⅰ、aVL、V5、V6导联预激波负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波多正向。左后游离壁：Ⅰ、aVL、V5、V6导联预激波多正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波可出现负向。右侧房室旁路的定位标准V1导联QRS波主波方向向下（多呈rS型）V1导联P波和QRS波融合，二者间无等电位线，PR0.07s预激波额面电轴左偏（－30－－60度）右后、右侧游离壁：Ⅰ、aVL、V5、V6导联预激波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波负向或正负双向。右前游离壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波正向或正负双向。前间隔房室旁路的定位标准V1导联QRS波主波方向向下（多呈rS型）V1导联P波和QRS波融合，二者间无等电位线，PR0.07s预激波额面电轴正常，aVL导联预激波正向提示右前隔，反之为左前隔左后间隔房室旁路定位标准V1导联P波和QRS波虽不融合，但二者之间无等电位线预激波额面电轴左偏，V1预激波一定正向，预激波在Ⅰ、aVL导联正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向QRS波主波在胸导联均为正向，Ⅰ、aVL导联QRS主波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波负向额面QRS电轴左偏右后间隔房室旁路定位标准V1导联P波和QRS波不融合，因该导联预激波为等电位故使二者间似有等电位线预激波额面电轴左偏，V1预激波等电位或负向，预激波在Ⅰ、aVL导联正向，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均负向QRS波主波在V1为负向，其余胸导联均正向，Ⅰ、aVL导联QRS主波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波负向额面QRS电轴左偏房室旁路部位QRS主波方向V1V2V3QRS主波电轴预激波电轴前间隔－－－正常正常右游离壁－－±左左右后隔－＋＋左左左后隔＋＋＋左左左游离壁＋＋＋右右房室旁路定位诊断步骤第一步：V1导联QRS波形态（Rs、rS抑或RS）及额面QRS电轴（左、右、不偏）第二步：从PR段及PR间期进一步印证（PR间期长或者短）第三步：根据预激波在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）及左侧导联（Ⅰ、aVL、V5、V6）的方向确诊房室旁路的精确定位房室旁路的精确定位依赖于心内电生理检查，是经导管射频消融术的必要及关键步骤。心内电生理示意图二尖瓣环房室旁道CS电极冠状窦口HIS束电极RV电极例：左游离壁房室旁路室房传导顺序HBE－dHBE－pCS9－10CS7－8CS5－6CS3－4CS1－2RV