食管心脏电生理

食管心脏电生理江西省人民医院–1906年，Gremer首先记录到食管导联心电图–1952年，Zoll用脉冲刺激仪经食管对心脏进行电刺激，首创经食管起搏心脏;–1973年，Monotoyo应用经食管心房调搏进行了较全面的心脏电生理检查最终，食管导联心电图结合心脏程序性刺激技术，形成了食管心脏电生理技术历史背景定义•食管心脏电生理是一项无创心脏电生理检查和治疗的方法.该方法利用食管与心脏解剖关系密切的特点,将电极导管经鼻腔送入食管内,应用心脏刺激仪发放直流电脉冲,通过贴近心脏的食管电极对心房或心室进行调搏,揭示某些心律失常的发生机制,诊断和治疗心律失常.检查设备（1）心脏刺激仪：国内生产的经食管心房调搏仪可用于心内或经食管心脏刺激，只是刺激参数不同，经食管刺激的脉宽10ms，而心内刺激的脉宽12ms（2）食管电极导管：双极4极6极，常用7F4极电极导管（3）记录仪：单通道、多通道的心电图机或多导生理记录仪，推荐使用刺激仪与记录仪一体的食管心脏电生理检查仪，能在发放电刺激时同步记录12导联与食管导联心电图检查方法•插入食管电极•记录12导联心电图，将电极导管前端略作弯曲，从患者一侧鼻腔或口腔缓慢插入，端与电生理仪连接•电极导管定位：电极导管插入深度为：男性36~40cm，女性34~38cm，到达上述深度时，当食管导联心电图提示记录电极位置相当于左心房水平，为最佳起搏部位食管电极不同位置记录的心电图特点电极顶端位置距鼻前孔深度（cm）P波形态QRS波形态心房上部25~30负向为主Qr型心房中部30~35正负双向，振幅大Qr或QR型心房下部35~40正负双向或直立Qr或QR型心室上部40~50直立，振幅低qRRS或QR型电刺激与不应期•心肌兴奋性指心肌对附近组织传导来的兴奋能够发生反应的特性•心肌兴奋激动后在短时间内完全地或部分地丧失兴奋性，称为不应性，不应性所持续的时间称为不应期•[1]应用大于阈刺激值1000倍的刺激也不引起兴奋反应时，称为绝对不应期•[2]应用比阈刺激值高出2～4倍强度的刺激，不能引起兴奋反应的时期，称为有效不应期•[3]用比阈刺激高2～4倍的刺激，能够引发扩布性激动反应的间期称为相对不应期心肌电生理特性•兴奋性、自律性和传导性合称为电生理特性，而兴奋性又是自律性和传导性的基础目的：评价兴奋性指标：不应期方法：电刺激刺激方法简介•S1S1和S1S2•连续刺激：周长相等的刺激，有递增性和递减性刺激•程序期前刺激：在基础心律的基础上引入期前刺激，模拟房早和室早刺激方法简介食管电生理的应用•复制•缓慢性心律失常•快速性心律失常•一些特殊的心电现象•心肌缺血•诊断房束旁路•治疗•房室结折返性心动过速•房室折返性心动过速•房扑•缓慢性心律失常•急救食管心电图特点•食管电极导管记录的心电波形具有P波高大清晰容易辨认的特点，在心律失常诊断和鉴别诊断方面具有明显优势•复杂心律失常的鉴别诊断：•窦性心律失常•窄QRS波心律失常•宽QRS波心律失常室速房速一、窦房结功能测定•1、窦房结恢复时间（SNRT）测定方法1）停药：48h或5个半衰期2）刺激方式：开始高于自身心率10-20次/min开始逐级递增，每级S1S1刺激30-60s，同时记录心电图，至停止刺激后10次心动周期为止3）测量方法：每级刺激最后一次脉冲信号至第一个窦性P波起点的距离S1SNRTaSNRTb•2、SNRT结果判断：SNRT正常800-1500ms阳性≥1500ms诊断病窦≥2000ms起搏器适应症≥3000ms二、房室结功能测定•1、房室传导阻滞点测定方法：1）刺激方式：S1S1递增刺激，高于自身心率10-20次/min开始，每级递增10次/min，刺激10-30s，其间需要休息30s。刺激中连续记录心电图，直至出现2:1房室传导阻滞点2）测量方法：低于目标心率出现房室传导阻滞点绝对不应期相对不应期应激期P1P3P2•病理性房室传导阻滞不应期延长导致阻滞低于目标心率时出现房室结功能测定房室阻滞点目标心率阳性标准一度阻滞点PR200ms≥100bpm＜100bpm文氏阻滞点文氏房室阻滞≥130bpm＜130bpm2:1阻滞点2:1房室阻滞≥180bpm＜150bpm阳性意义：判断隐匿性房室传导阻滞三、房室结双径路的诊断解剖和电生理差异：快径——传导快，不应期长慢径——传导慢，不应期短三、房室结双径路的诊断•刺激方法：•S1S1递增刺激，激动进入快径不应期，开始进入慢径传导，出现SR间期延长•S1S2负扫描刺激，S2进入快径不应期，S2R延长大于50ms的跳跃现象三、房室结双径路的诊断•S1S1刺激下SR延长三、房室结双径路的诊断•S1S2刺激下跳跃并诱发AVNRT跳跃四、经典房室旁路的诊断•解剖与电生理差异房室结——传导慢，不应期长房室旁路——传导快，不应期短四、经典房室旁路的诊断•提高显性预激旁路诊断的准确性•（1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大预激可进一步明确显性旁路部位；•（2）起搏点距旁路越近，预激程度越大；•（3）房室结传导速度越慢时，心室预激程度将越大，S1S1频率增快或S1S2缩短S2的偶联间期利于显示预激增大的旁路•显性旁路的进一步明确四、经典房室旁路的诊断•诊断隐匿性房室旁路•隐匿性房室旁路无前传功能，心房起搏不会显示心室预激，但通过诱发顺向型AVRT能证实旁路的存在和判断旁路的大概位置•旁路存在单向阻滞，S1S1和S1S2均可诱发顺向型AVNRT四、经典房室旁路的诊断五、终止心动过速•可终止的心动过速：折返性房性心律失常、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、束支或分支折返型室性心动过速•机制：心房参与折返或者距离折返环较近•刺激方法：心房超速刺激或者短阵猝发刺激，每次发放脉冲不要超过10次，防止心动过速再被诱发，可反复多次直至心动过速终止AVNRT终止S1S1190次/min刺激六、食管心脏起搏•在无心腔内起搏条件时，用于紧急情况下抢救心脏骤停，并为植入心脏起搏器争取时间病窦综合征——心房起搏III度房室传导阻滞——心室起搏•由于食管与心室间存在心后间隙，在解剖学有一定的间距，需较高的电压才可能起搏成功，且心室起搏容易引起室性心律失常，心室起搏应用较少TheEnd