室早及室速的体表心电图定位

室早及室速的体表心电图定位心脏传导系统心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。窦房结结间束房室结房室束右束支左束支心脏传导系统正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支。右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌;后支达后乳头肌。约60％的人中除上述二大分支外另一个中心支，向下沿行至间隔中部，因此名为间隔支。上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。QRS环（心室除极心电向量环）的形成：心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用0.005s一0.01s)，通过右束支传来的激动到达心尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是心室壁中最后除极的部分。心室除极过程模式图QRS向量环心电向量与心电向量环心电图的二次投影图象ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRsQRS向量环在额面导联的投影QRS向量环在胸前导联的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRs早博或者室速发生时，由于局部心肌先行激动，再将激动传至心室其它部位，故同侧心室先除极，对侧心室除极延迟，心室除极顺序发生改变，生成的向量环及其投影也随之改变，可根据心电向量的概念导出早博或者室速发生的大概部位。首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来源于左室还是右室，高位还是低位。其临床意义在于来源于左室的异位起搏几乎均为器质性，异位起搏点越低，恶性度越高。来源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先行激动，故类似左束支阻滞图形；反之，来源于左室的室早或室速则多数类似右束支阻滞图形，但左室间隔面、主动脉窦等特殊部位起源的室速亦可成左束支图形；高位室间隔来源的早博由于可以同时向左右束支下传，QRS波形与窦性QRS波形几乎差不多。异位激动的起源点越低，QRS波形宽大畸形越明显。如时限≥0.14s，振幅较低，多个切迹多为病理性；此外，间隔部起源的异位心搏QRS往往比游离壁起源的窄。QRS波电轴方向则主要与心肌的激动传导方向有关。下壁、心尖部起源的激动由下向上传导，故Ⅱ、Ⅲ、avF主波向下，反之，高位基底部、右室流出道、高位左室间隔或高位侧壁起源的激动由上向下传导，Ⅱ、Ⅲ、avF主波向上。左室异位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示来源于左室间隔面，主波向下则可能来源于左室游离壁；右室异位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示来源于后下间隔面或游离壁，主波向下则可能来源于前上间隔面。胸前导联主波若均成正向性，提示为心底部、后壁起源，均为负向性提示为前壁、前间隔或心尖间隔部。如有导联呈现为QS型，则提示激动可能起源于投影于该导联的部位，故传导方向背向该导联。室间隔早博波形与窦性大同小异，QRS时限≤0.11s；右束支早博呈左束支阻滞图形；右室肌性早博右室流出道及右室心尖部多见。右室流出道早博类似左束支阻滞图形，电轴正常；右室心尖部早博Ⅰ、avL成R型，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均为QS型，有的V5、V6也可成QS型；室性早搏定位诊断:左束支主干早博呈右束支阻滞图形；左后分支早博呈右束支加左前分支阻滞图形；左前分支早博呈右束支加左后分支阻滞图形；左室后壁早博V1-V6QRS主波向上‘左室前壁早博V1、V2主波向上，V5、V6主波向下室性早搏定位诊断:室性早搏定位诊断:室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，起源位置越高，QRS形态越接近室上性，QRS时限通常小于0.11s。若基本心律原呈束支传导阻滞或预激综合征，室性心律等，并发的早搏可呈“反正常化”。普通的心电图诊断标准中关于室早的诊断标准不适用于室间隔早搏。有如下情况考虑室间隔早搏：如原有心律室内传导正常，提前发生的QRS-T与同导联QRS-T波形基本相同；如原有心律存在室内传导异常，QRS-T呈现宽大畸形，而提前发生的QRS形态接近正常；提前发生的QRS前无相关的心房波。室间隔早搏与交界性早搏的鉴别鉴别要点室间隔早搏交界性早搏异位QRS-T波形 与窦性大致相同一般与窦性相同，如伴时相性室内差传宽大畸形逆P'多无，如有则位于QRS后R-P'＞120ms可有，P'位于QRS之前，P'-R＜120ms异位QRS-T易变性小大室性融合波可有少见早搏起自右束支，表现为典型的左束支传导阻滞图形：Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波；额面QRS电轴小于110°；早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。右束支早搏右室流出道早搏室性早搏类似左束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常或右偏；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型；室性早搏的时间≥120ms。右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，Ⅱ、Ⅲ、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大的R波。右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏—————————————————————————————Ⅰ、aVL图形QS、Qr或rS型RⅡ、Ⅲ、aVFQRS振幅最大较大QRS时间多≥140ms多在120～140ms之间室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏—————————————————————————————早博呈右束支阻滞图形：V1呈rsRˊ型；Ⅰ、aVL、V5、V6的S波宽钝；额面QRS电轴正常；室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。由左束支主干发出的早搏亦具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。左束支主干早搏胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞；肢体导联呈左后分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥110°。左前分支所发出的早搏激动一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。左前分支早搏胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形：V1呈rsRˊ型；V5、V6的S波宽钝不增深；肢体导联呈左前分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型；电轴在-45°以上。起源于左后分支的早搏所发出的激动一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。左后分支早搏—————————————————————————————————鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏—————————————————————————————————V1QRS的形态rsRˊrsRˊrsRˊⅠ导QRS的形态RsrSqRsⅡ、Ⅲ、aVF导联R、RsqRrSQRS的形态QRS电轴正常≥110°-30°～90°—————————————————————————————————左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别胸导V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢导：室性早搏起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；发自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴正侧，出现以R波为主的QRS波群，若是起自前下部，则除极向量指向上方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。依据V1～V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断。左室前壁肌性早搏胸导V1～V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢导：起自后上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；发自后下部，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。左室后壁肌性早搏起源于右心室的早搏：胸导联符合左束支阻滞图形.QRS波主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联主波向下或呈明显的RS型，其R波往往较胖，时限大于30ms。即类似左束支传导阻滞波形.（右室流出道源）起源于左心室的早搏：胸导联呈较典型的右束支阻滞图形。QRS波主波方向在V1导联向上，在V5及Ⅰ导联有明显S波，且相对宽钝。即类似右束支传导阻滞波形。起源于间隔部的室早：室性早搏波形与同导联室上型QRS-T波形基本相同过早发生的QRS之前无相关的心房波。Ⅰ导联QRS波呈双相波；QRS时限相对较窄，QRS主波方向与窦性下传的基本一致。起源于室间隔顶部的室早：各导联大部分心搏为左束支传导阻滞，Ⅰ、avR、V2、V5、导联第三个心搏，V3、V6导联第二个心搏系起源于室间隔顶部的室早，因其位于左束支阻滞部位以下，与左右束支几乎等距，故QRS时限、形态反而呈正常图形特点。起源于右束支的室性早搏：呈典型的左束支阻滞图形。Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R型，V1呈rS型，S波明显宽大。起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞图形。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，Ⅰ、V5呈