酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法-(2)

1酸碱平衡2酸碱失衡血液pH正常范围7.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒酸中毒血pHpH低7.35-7.45高3酸碱平衡HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结论4病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染1、酸碱数据是否一致？2、是酸中毒还是碱中毒？3、原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？4、代偿情况如何？5、如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？6、对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？5Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-=24×15/6=60酸碱数据基本符合6Step2是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.19＜7.35酸中毒7Step3原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH=7.19酸中毒PCO2=15mmHgpH偏碱HCO3=6mmol/lpH偏酸原发变化是代谢性酸中毒8Step4代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代谢性碱中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±59Step4代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×6+8±2=17±2患者paco2为15mmHg，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化10Step5-AG阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/lAG=128–94–6=28高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG11Step6-△AGHA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2A-的增加值等于HCO3-的下降值△AG=△HCO3-△AG=28–12=16预计HCO3-=16+6=22单纯性代谢性酸中毒NaClHCO3AG12Step7–临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒13病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Bun14mmol/l血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶14Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-=24×10/4=60酸碱数据基本符合15Step2是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒16Step3原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH=7.25酸中毒PCO2=10mmHgpH偏碱HCO3=4mmol/lpH偏酸原发变化是代谢性酸中毒17Step4代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代谢性碱中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±518Step4代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2为10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒19Step5-AG阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/lAG=132–82–4=46高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG20Step6-△AGHA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2A-的增加值等于HCO3-的下降值△AG=△HCO3-△AG=46–12=34预计HCO3-=34+4=38代谢性碱中毒NaClHCO3AG21Step7–临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。22病例三pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体4+23Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-=24×49/18=65酸碱数据基本符合24Step2是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.15＜7.35酸中毒25Step3原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH=7.15酸中毒PCO2=49mmHgpH偏酸HCO3=18mmol/lpH偏酸呼吸性、代谢性酸中毒同时存在26Step5-AG阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/lAG=140–96–18=26高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG27Step6-△AGHA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2A-的增加值等于HCO3-的下降值△AG=△HCO3-△AG=26–12=14预计HCO3-=14+18=32代谢性碱中毒NaClHCO3AG28Step7–临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒临床原因：肺炎导致呼酸，酗酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐可导致代谢性碱中毒29