头面颈部评估

教学目的能正确实施头颅、面部、颈部检查，辨认其异常体征，复述临床意义。教学要求掌握正确的检查方法及头颅畸形、瞳孔异常、扁桃体肿大、颈静脉怒张、甲状腺肿大、气管移位的临床意义。熟悉头面部与颈部检查内容。了解头面部与颈部检查的正常表现。头部生理解剖头发及头皮头颅头部的解剖生理？课前提问(一)头发(hair)检查时注意颜色、疏密度、脱发类型与特点，可因种族、遗传因素而不同。脱发可由疾病引起：伤寒、甲低、斑秃、皮炎、发癣。也可由理化因素引起：放疗、化疗。发癣头部头部生理解剖头发及头皮头颅头皮检查：视诊头皮颜色有无头皮屑、头癣、疖痈、外伤、血肿、炎症及疤痕等。触诊包块(二)头颅(skull)视诊包括：大小、外形、有无异常活动大小：成人≥53cm新生儿约为34cm常见头颅畸形：1、小颅：囟门早闭(12-18月)，伴智力障碍。2、尖颅：(塔颅)：见于先天性尖颅并指(趾)畸形。即Apert综合症.头部生理解剖头发及头皮头颅3、方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒。4、巨颅：额、顶、颞、及枕部突出膨大，颈静脉充盈，对比之下颜面很小。颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象。见于脑积水。(二)头颅(skull)头部生理解剖头发及头皮头颅头部运动异常头部活动受限：颈椎病头部不随意颤动：帕金森病头部与颈动脉搏动一致的点头运动：严重主动脉瓣关闭不全面部面部评估-眼眉毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球、瞳孔、视力、眼睑中心性水肿眼耳鼻口(一)眼(eye)1、眼眉(eyebrow)：外1/3的眉毛过于稀疏或脱落：见于粘液水肿和垂体前叶功能低下如特别稀疏或者脱落，应注意麻风病面部粘液水肿眼耳鼻口2、眼睑(eyelids)：（1）水肿—肾炎、贫血、血管N性水肿、营养不良。（2）闭合障碍—双侧：甲亢、单侧：面神经麻痹。（3）下垂—双侧：重症肌无力；单侧：动眼神经麻痹。（4）睑内翻：由于疤痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。3、结膜(Conjunctive)结膜的异常表现发红：见于结膜炎、角膜炎苍白：见于贫血发黄：见于黄疸颗粒与滤泡：见于沙眼出血：见于出血性疾病及严重感染面部眼耳鼻口4、角膜角膜感觉十分灵敏方法：角膜斜方照射内容：光泽透明度有无异常云翳、白斑、溃疡、软化及新生血管异常物质沉积5、巩膜（corneaandiris）巩膜不透明，血管极少，呈瓷白色。观察有无黄染。面部眼耳鼻口眼的评估6、瞳孔(pupil)形状、大小改变、对光反射、调节与集合反射（瞳孔缩小，眼球内聚）正常瞳孔：等大、等圆，对光反射灵敏。临床记录：3-43-4○==○++面部眼耳鼻口瞳孔的大小正常直径：2～5mm，双侧等大描写常用词：针尖状缩小（2mm）适中扩大散大（6mm）瞳孔的大小生理情况年龄因素：婴幼儿和老年人的较小青少年较大光线因素：黑暗处较小精神因素：兴奋时较大瞳孔大小(pupil)瞳孔缩小虹膜炎、有机磷中毒、吗啡、氯丙嗪瞳孔扩大外伤、视神经萎缩、服阿托品等瞳孔不等大提示颅内病变-脑疝、脑肿瘤、脑外伤对光反射迟钝或消失昏迷病人调节与集合反射消失动眼神经功能损害双侧瞳孔散大伴对光反射消失濒死的表现面部眼耳鼻口瞳孔的大小双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失——濒死状态的表现瞳孔不等大，且变化不定——可能为中枢神经和虹膜神经支配障碍瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清——中脑损害有关瞳孔的形状双侧瞳孔正常为圆形椭圆形瞳孔：青光眼或眼内肿瘤瞳孔不规则：见于虹膜粘连瞳孔的检查——对光反射直接对光反射间接对光反射描述词：迅速、迟钝、消失瞳孔对光反射迟钝或消失：瞳孔的检查——集合反射（convergencyreflex）方法正常结果：双眼球内聚，瞳孔缩小集合反射消失：动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹7、视力(visualacuity)：视力检查包括远视力和近视力。(1)远距离视力表：在距视力表5m处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。(2)近距离视力表：在距视力表33cm处,能看清“1.0”行视标为正常视力。面部眼耳鼻口8、眼底检查：借助眼底镜才能看到。许多全身性疾病可引起眼底改变。如：高血压病、尿毒症、糖尿病。面部眼耳鼻口9、眼球(eyeball)有无斜视、复视、震颤，眼球运动受(Ⅲ动、Ⅳ滑、Ⅵ展)3对脑神经支配。眼球运动检查注意距离：40cm左右动作不要过快，注意适当停顿，观察有无眼球震颤眼球运动障碍眼球外肌损伤动眼、滑车、外展3对脑神经中任何一对病变眼球震颤外耳、中耳、乳突、听力评估面部(二)耳(ear)眼耳鼻口外耳：耳廓：外形、大小、对称性、位置外耳道：皮肤是否正常，有无溢液。中耳：鼓膜有无穿孔，注意穿孔位置乳突：乳突炎听力评估若在一米处能听到机械表声与捻指声,表示听力大致正常。耳廓方法：视诊、触诊内容外形、大小、对称畸形、肿块、结节、皮肤损害牵拉和触诊外耳道引起疼痛——炎症(三)鼻(nose)鼻外形、鼻翼、呼吸流畅性、分泌物、有无出血、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）面部眼耳鼻口鼻外形蝶形红斑：见于系统性红斑狼疮酒渣鼻蛙状鼻：见于鼻息肉患者鞍鼻：见于鼻骨骨折、先天性梅毒、鼻骨发育不良、麻风蛙状鼻鞍鼻鼻外形鼻翼扇动吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩见于支气管哮喘及心源性哮喘发作伴有呼吸困难的发热性疾病鼻腔鼻粘膜颜色分泌物鼻甲：有无充血、水肿、肥厚或萎缩鼻中隔：有无偏曲、穿孔鼻腔内有无异物、鼻息肉或肿瘤鼻功能评估鼻呼吸通畅性呼吸不畅鼻中隔重度偏曲鼻息肉鼻炎鼻粘膜肿胀嗅觉功能评估(四)口(mouth)口唇、口腔粘膜牙齿、牙龈舌、咽部与扁桃体口腔气味面部眼耳鼻口口唇口唇颜色苍白见于贫血、虚脱、休克及主动脉瓣关闭不全发绀见于心、肺功能不全、发绀型先天性心脏病樱桃红：阿司匹林或一氧化碳中毒深红：急性发热性疾病单纯疱疹又称唇疱疹口唇干燥皲裂：严重脱水口角糜烂、皲裂伴疼痛：核黄素缺乏症畸形口腔粘膜正常人粘膜平滑、潮湿，呈粉红色。斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能低下者鹅口疮：真菌感染引起麻疹粘膜斑(koplikspots)：第1、2磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点粘膜瘀点、瘀斑、血疱：见于损伤、维生素C缺乏及血小板减少症鹅口疮麻疹粘膜斑牙龈（gums）正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合。视诊：颜色有无肿胀、糜烂、溃疡及出血等触诊：压迫有无出血及溢脓舌（tongue）正常人舌粉红色、潮湿伸舌居中大小适中两侧对称无颤动草莓舌：猩红热草莓舌舌(tongue)：镜面舌——贫血，营养不良草莓舌——见于猩红热、发热(长期)病人干燥舌——严重脱水、阿托品中毒病人地图舌——核黄素缺乏毛舌/黑舌——真菌感染面部眼耳鼻口口咽部内容：颜色、有无充血有无肿胀分泌物咽后壁淋巴滤泡是否增生软腭是否上抬悬雍垂是否居中扁桃体大小口咽(oralpharynx)发“a”时，压舌后可见——软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁扁桃体肿大分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度口腔气味烂苹果味、尿味、肝臭味、蒜味腮腺：肿瘤、炎症。扁桃体肿大分度面部眼耳鼻口口腔气味（复习举例）糖尿病酮症酸中毒患者有烂苹果味有机磷农药中毒患者口中及呕吐物有大蒜味正常人颈部直立、两侧对称，男性甲状软骨较突出。分区：每侧颈部分为两大三角区域1、颈前三角：胸锁乳突肌为内缘，下颌骨下缘与前正中成之间区域。2、颈后三角：胸锁乳突肌为外缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间区域。颈部(一)颈部外表与分区生理解剖甲状腺颈部血管气管颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管颈部异常发现：头不能抬起头部向一侧偏斜颈部运动受限伴疼痛颈部强直(二)颈部血管1、颈静脉：正常位/坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管颈静脉怒张★若取30-45°的半卧位，静脉充盈超过正常；或坐、立位视静脉充盈明显——颈静脉怒张，提示静脉压增高（右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞）。颈V怒张颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全2、颈动脉搏动颈动脉搏动增强：在静息状态下，颈动脉明显搏动，见于高血压、主动脉瓣关闭不全，甲亢、严重贫血（脉压差增大）。颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管(二)、甲状腺(thyroid)甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧，上端自甲状软骨的中点，下端至第6气管软骨环。甲状腺呈“Ｈ”形，由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成，颈部颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管甲状腺的检查视诊触诊方法：从后面触诊、从前面触诊记录：大小、形态、质地，有无结节、压痛及震颤听诊——若触及甲状腺时甲亢时可听到连续性或收缩期血管杂音视诊触诊甲状腺肿大，应注意肿大的程度、质地、表面是否光滑，有无震颤及压痛、听诊有无血管杂音。颈部(前面触诊法)(后面触诊法)生理解剖甲状腺颈部血管气管甲状腺肿大分三度：Ⅰ度不能看出肿大，但能触及。Ⅱ度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。Ⅲ度超过胸锁乳突肌外缘。颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管(四）气管:1、检查方法正常情况下、气管居于颈前正中位置，被检查者取坐位或仰卧位，自然状态下观察气管的位置。颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管2、临床意义健侧移位一侧胸腔积液、积气患侧移位一侧肺不张、胸膜粘连本次课学习对病人头面部、颈部的评估：头：头发、头皮、头颅眼：眼睑、结膜、角膜、巩膜、瞳孔、眼球耳：耳廓、外耳道、乳突、听力鼻：外形、鼻道、鼻窦口：口唇、牙龈、牙齿、舌、咽、扁桃体颈部：血管、甲状腺、气管课后小结一、名词解释颈静脉怒张二、填空1、正常瞳孔两侧等圆等大，直径，缩小见于；扩大见于。2、镜面舌见于病人，草莓舌见于—病人，干燥舌见于病人。3、扁桃体肿大分三度：I度，II度III度。4、甲状腺肿大分三度：I度，II度III度。达标测试三、选择题1、甲状腺肿大分度，不能看见但能触及者：A、I度肿大B、Ⅱ度肿大C、Ⅲ度肿大D、Ⅳ度肿大E、Ⅴ度肿大2、颈静脉怒张提示：A、上腔静脉回流障碍B、下腔静脉阻塞C、门静脉高压D、急性肺水肿E、门、腔静脉侧支循环开放达标测试口咽(oralpharynx)面部眼耳鼻口