慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识

慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识本共识根据慢性心力衰竭（简称慢性心衰）的临床研究证据并结合专家经验制订，主要涉及成人慢性心衰的诊断和药物治疗，力争在符合临床实际的基础上，做到中西医结合优势互补，供西医、中医及中西医结合执业医师参考使用。本共识并非医疗行为标准或规范，仅根据现有研究证据和专家经验形成，随着临床实践发展以及新的证据不断出现，将会不断更新和完西医学认为，心肌病理性“重构”是心衰发生发展善。推荐本共识的目的是帮助医师进行临床实践，但并不能完全满足临床个体化诊疗的需求，且就共识本身而言，并不包括所有有效的治疗方法，也不排斥其他有效的治疗方法，临床具体治疗措施需医师根据实际情况，结合自身经验及患者意愿做出决定。关键建议包括以下几个方面。（1）在西医治疗基础上，加用中医治疗可改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率。（2）慢性心衰中医学认为属本虚标实之证，病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。（3）慢性心衰Ａ、Ｂ阶段中医主要针对原发病辨证论治，Ｂ阶段尚可酌情选用具有逆转心室重构作用的中药。（4）慢性心衰Ｃ、Ｄ阶段中医证候要素以气虚、血疲最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰油。各证候要素常以复合证型兼夹出现。（5）慢性心衰Ｃ、Ｄ阶段常见中医复合证型有气虚血疲证、阳气亏虚血疲证、气阴两虚血瘀证。①气虚血振证处方选用桂枝甘草汤或保元汤加减，中成药可选用芪参益气滴丸（推荐用于冠心病）心等；②阳气亏虚血瘀证处方选用参附汤或四逆汤加减，中成药可选用芪苈强心胶囊、参附注射液、心脉隆注射液等；③气阴两虚血瘀证处方选用生脉散加味，中成药可选用生脉胶囊、生脉饮口服液、生脉注射液等。（6）慢性心衰中西医结合治疗需注意潜在的中西药间相互作用。1.前言心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，是21世纪最重要的慢性心血管病症。西医学认为，心肌病理性“重构”是心衰发生发展的基本机制，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡事件的发生，如急性心肌梗死AMI）、重症心肌炎所致的心肌损伤与坏死等；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统两者的过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础，可改善患者预后。中医学认为慢性心衰属本虚标实之证，心气亏虚为其发病之本。心衰病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高治疗生活质量，更重要的是防止和延缓心室重构的发展，从而维持心功能，降低心衰的病死率和再住院率。近年来，美国心脏病学会基金会（ACCF）／美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）、中华中医药学会先后发布了心衰相关诊疗指南。2014年，中华医学会心血管病学分会发布了适合中国人群的成人心衰诊疗指南，冠心病中医临床研究联盟也牵头发布了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，为规范慢性心衰的中、西医临床诊治起到了积极的作用。然而，至今国内外尚缺乏慢性心衰的中西医结合诊疗专冢共识。在系统评价慢性心衰临床研究证据的基础上，参上述慢性心衰的诊治指南或共识，结合西医、中医及中西医结合心脏病专家的临床经验，本共识以病证结合为切人点，经专家论证达成共识制订而成，旨在为临床医师提供适合于大多数慢性心衰患者的中西医结合诊疗策略，发挥中西医结合治疗优势，提髙治疗慢性心衰的临床疗效。2.慢性心衰的临床评估2.1病史、症状及体征详细的病史采集及体格检查可提供心衰原发病的病因线索。心衰接诊时要评估患者的运动耐量，液体潴留容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难，以及端坐呼吸等。2.2常规检查2.2.1二维超声心动图及多普勒超声为评价治疗效果提供客观指标。左室射血分数（LVEF）值可反映左室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状的患者均应测量。2..2.2心电图可提供既往心肌梗死（MI）、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。2.2.3实验室检查全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、铁／总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂谱及甲状腺功能等应列为常规检查。血浆脑钠肽（ＢＮＰ）和Ｎ端脑钠肽前体（ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ）对诊断心衰的敏感性和特异性有限，但有很高的阴性预测价值，故可用于排除诊断，ＢＮＰ＜35ｐｇ／ｍＬ，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＜125ｐｇ／ｍＬ时不支持慢性心衰诊断。2.2.4Ｘ线胸片可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。2.2.56分钟步行试验用于评定患者的运动耐力。６分钟步行距离（6ＭＷＤ）＜150ｍ为重度心衰；150~450ｍ为中度心衰；＞450ｍ为轻度心衰。2.3液体潴留及其严重程度判断对于应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及浮肿，如下肢和慨部水肿、胸腔积液和腹水。3.慢性心衰的中医辨证3.1慢性心衰的中医病机与证候要素慢性心衰为本虚标实之证，其病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括。基于近年来多项临床流行病学调查研究结果，以及31位中医学心血管病专家意见，慢性心衰本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚；标实以血疲为主，常兼水饮、痰浊。上述6种证候要素以气虚、血瘀最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰浊。3.2慢性心衰中医辨证标准本共识慢性心衰中医辨证以本虚和标实为纲，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》、《中华人民共和国国家标准：中医临床诊疗术语分》及《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，介绍主要证候要素的辨证标准，临床各证候要素常以复合证型兼夹出现。3.2.1本虚（1）气虚证。主症：气短；乏力；心悸。次症：活动易劳累；自汗；懒言或语声低微；面白少华。舌象：舌质淡或淡红。脉象：脉弱。（2）阳虚证。主症：畏寒；肢冷；脘腹或腰背发凉。次症：困倦嗜睡；喜热饮；面色胱白；小便不利；浮肿或胸／腹水。舌象：舌质淡，舌体胖或有齿痕，苔白或白滑。脉象：脉沉细或迟、结、代。（3）阴虚弱证。主症：口渴欲饮；手足心热；盗汗。次症：咽干；心烦；喜冷饮；颧红；尿黄或便秘。舌象：舌头质红或红绛，舌体偏瘦，少苔或无苔或剥苔或有裂纹。脉象：脉细或细数、细促。3.2.2标实（1）血瘀证。主症：面部、口唇、肢体色暗或青；指（趾）端发绀；静脉曲张或毛细血管异常扩张。次症：口干不欲饮；肌肤甲错；肝／脾肿大；血液流变性、凝血检测异常，提示循环疲滞；胸片示肺淤血。舌象：舌质暗（淡暗、暗红、紫暗或青紫），或有瘀斑、瘀点，舌下脉络迂曲青紫。脉象：脉涩或结、代。（2）水饮证。主症：浮肿；胸／腹水；小便不利。次症：心；喘促不得卧；口干不欲饮；清稀／泡沫痰；眩晕；脘痞或呕恶。舌象：舌淡胖大有齿痕，苔滑。脉象：脉沉或弦、滑。（3）痰浊证。主症：咳嗽咯痰；喉中痰鸣；呕吐痰涎。次症：形体肥胖；胸闷；胺痞；头昏；纳呆或便溏。舌象：舌苔腻。脉象：脉滑。以上证候要素辨证，具备主症2项，或主症1项加典型舌象，或主症1项加次症2项，参考脉象，即可诊断。3.3慢性心衰不同阶段的中医证候特点根据心衰的发生发展过程，从心衰的高发危险因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰可分成Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四个阶段。不同阶段中医证候分布特点有所不同。3.3.1阶段Ａ（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。中医证候以原发病证候为主。3.3.2阶段Ｂ（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，发展成结构性心脏病，相当于无症状性心衰或纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ｉ级。中医证候仍以原发病证候为主，可见心气虚证。3.3.3阶段Ｃ（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征，此阶段包括ＮＹＨＡ心功能II、III级及部分ＩＶ级患者。中医核心证候为气虚血瘀证，不同个体可表现出偏阳虚和偏阴虚,常兼见水饮、痰浊证。3.3.4阶段Ｄ（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状。中医常见证候与阶段Ｃ相似，但程度更重，阳虚、水饮证亦更多见。4.慢性心衰的治疗4.1一般治疗包括去除诱发因素、监测液体潴留、限钠限水、心理和精神治疗、氧气治疗等。4.1.1去除诱发因素各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的房颤）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液，以及应用损害心肌或心功能的药物等均引起心衰恶化，应及时处理或纠正。4.1.2监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2ｋｇ以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需增加利尿剂剂量。4.1.3调整生活方式（1）限钠。对控制心功能II￣ＩＶ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，也要限制钠摄入＜2ｇ／ｄ。不主张严格限制钠摄入和扩大限钠的人群，因对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者较差的预后相关，关于每日摄钠量及钠的摄人是否应随心衰严重程度等做适当变动需要更多和进一步的研究。（2）限水。严重低钠血症（血钠＜1ｍｍｏｌ／Ｌ）患者液体摄人量应＜２Ｌ／ｄ。严重心衰患者液量限制1.5￣2Ｌ／ｄ有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。（3）营养和饮食。宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦者（心脏恶病质），应给予营支持，包括血清白蛋白。（4）休息和适度运动。失代偿期患者需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励患这进行体力活动，以防止肌肉的“去适应状态”（废用性萎缩）。ＮＹＨＡII~级患者可在专业人员指导下进行运动训练（Ｉ类，Ｂ级），能改善其症状、提高生活质量。4.1.4心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时酌情应用抗抑郁药物。4.1.5氧气治疗对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者,给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者夜间给氧可减少低氧血症的发生。4.2.分阶段治疗4.2.1阶段Ａ患者为心衰的高发危险人群，常见疾病有髙血压病、冠心病、糖尿病；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者。这一阶段应强调心衰是可以预防的。4.2.2阶段Ｂ患者已发展成结构性心脏病。由于心衰是一种进行性的病变，心室重构可自身不断地发展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心室重构。治疗措施：包括所有阶段Ａ的措施；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、卩受体阻滞剂可应用于ＬＶＥＦ低下的患者，不论有无MI史；MI后伴ＬＶＥＦ低，不能耐受ＡＣ曰时，可应用血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂（ARB）。4.2.3阶段Ｃ患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。此阶段治疗包括所有阶段Ａ的措施，并常规应用利尿剂、ＡＣＥＩ、（３受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂（ARA）、ＡＲＢ、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。4.2.4阶段Ｄ患者进入难治性终末期心衰阶。此阶段的治疗可应用心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；若出现严重肾功能不，难治性水肿可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障、抑郁、贫血、肾功能不全等。控制液体潴留是治疗成功的关键，神经内分泌抑制剂的应用非常重要。此类患者对ＡＣＥＩ和ｐ受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ＡＣＥＩ易致低血压、肾功能不全；Ｐ受体阻滞剂易引起心衰恶化