桂枝汤证兼证

第二章太阳病辨证论治概论第一节太阳病辨证纲要第二节太阳病本证第三节太阳病变证第四节太阳病疑似证第五节合病与并病证第六节太阳病欲解时第二节太阳病本证一、中风表虚证二、伤寒表实证三、表郁轻证第二节太阳病本证一、中风表虚证（一）桂枝汤证（二）桂枝汤禁例（三）桂枝汤证兼证桂枝汤证兼证1.桂枝加葛根汤证（14）2.桂枝加厚朴杏子汤证（43、18）3.桂枝加附子汤证（20）4.桂枝去芍药汤证（21）5.桂枝去芍药加附子汤（22）6.桂枝新加汤证（62）桂枝加葛根汤证[原文14条]太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。[提要]太阳中风兼经气不舒证的证治[讲析]1、证候表现及病机2、治疗项背强几几教材：几几（jǐnjǐn，音紧紧)，南阳地区方言，有拘紧、固缩之意。亦有读作（shū，音数）者。项背强几几，形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状。成注：几几者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。《素问·刺腰痛论》：“腰痛，侠脊而痛至头，几几然。”刘渡舟曰：“几几，紧固拘牵不柔和貌。”[原文14条]太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。[讲析]1、证候表现及病机太阳病项背强几几反汗出恶风外感为患风寒外束，经输不利，津液受阻，不能敷布，经脉失于濡养太阳中风表虚证病机：风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养[原文14条]太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。[讲析]2、治疗解肌祛风，调和营卫，升津舒经治法：方药：桂枝加葛根汤桂枝汤——解肌祛风，调和营卫葛根——a.升阳发表，解肌祛风，b.宣通经气，解经脉气血之郁滞。C.生津液，起阴气，缓解经脉拘急。成无己《注解伤寒论》几几者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。项背几几者，当无汗，反汗出恶风者，中风表虚也，与桂枝汤以和表，加麻黄、葛根以祛风，且麻黄主表实，后葛根汤证云：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。药味正与此方同。其无汗者，当用麻黄，今自汗出，恐不加麻黄，但加葛根也。2000-2010年桂枝加葛根汤临床报道2000-2010年桂枝加葛根汤临床报道2000-2010年桂枝加葛根汤临床报道共26条记录，其中治疗颈椎病的报道共15条，肩周炎1条，落枕1条。颈椎病的分型与表现颈椎病临床上一般分为五型，即椎动脉型、神经根型、脊髓型、交感型和混合型。它们各自的临床表现如下：①神经根型颈椎病：此型发病率最高，约占颈椎病人半数以上，因脊神经根受压迫刺激临床上表现为颈肩疼，在相应区域肢体可有麻木、感觉异常等情况。可有上肢无力、手指动作不灵活等。重者可有上肢肌肉萎缩。颈椎病的分型与表现②椎动脉型颈椎病：眩晕是本病的主要症状。由于椎动脉受压造成脑供血不足造成眩晕，头部活动可诱发或加重症状。头痛以头枕部多见，可伴有失眠、精神恍惚等症状。可出现突发性弱视、失明或复视，但短期内可恢复。当头部突然旋转或屈伸时可猝然摔倒。可以有感觉异常或精神症状。有的出现记忆力减退。颈椎病的分型与表现③脊髓型颈椎病：本型最易导至高位截瘫，由于压迫脊髓，早期是以四肢乏力、行走持物不稳等为最先出现的症状。随着压迫症状的加重可出现四肢麻木僵硬不能站立行走，部分病人出现胸腹部束带感，腹胀，大小便失禁，上肢肌肉萎缩等症状。颈椎病的分型与表现④交感神经型颈椎病：本型较少见，主要是压迫交感神经引发的症状，临床表现为头晕、眼花、耳鸣、恶心呕吐、视物下降、眼睛后部胀痛、心动过速或过缓、心前区疼痛、一侧面部无汗或多汗等。⑤混合型颈椎病：即上述四型中有二型以上者称为混合型颈椎病。颈复康组成、功效、主治组成：黄芪、党参、丹参、白芍、生地黄、石决明、威灵仙、花蕊石（煅）、葛根、黄柏、秦艽、王不留行（炒）、川芎、苍术、羌活、桃仁（去皮）、乳香（制）、没药（制）、红花、地龙（酒炙）、土鳖虫（酒炙)。功效：活血通络，散风止痛。主治：颈椎病引起的脑供血不足，头晕，颈项僵硬，肩背酸痛，手臂麻木等症。葛根素主要化学成份为皂苷类化合物葛根黄酮，具有提高免疫，增强心肌收缩力，保护心肌细胞，降低血压，抗血小板聚集等作用。可用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、视网膜动、静脉阻塞、突发性耳聋及缺血性脑血管病、小儿病毒性心肌炎、糖尿病等。桂枝加厚朴杏子汤证[原文43条]太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。[提要]太阳中风兼肺失宣肃的证治[讲析]1、证候表现及病机2、治疗[原文43条]太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。[讲析]1、证候表现及病机太阳病下法微喘表未解误下伤肺，肺气上逆表证为主，里证为兼病机：风寒在表，营卫不和，肺气上逆成无己《注解伤寒论》下后大喘，则为里气太虚，邪气传里，正气将脱也；下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。与桂枝汤以解外，加厚朴、杏仁以下逆气。[原文43条]太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。[讲析]2、治疗治法：解肌发表，降气平喘方药：桂枝加厚朴杏子汤桂枝汤——解肌祛风，调和营卫炙厚朴——苦辛温，降气平喘杏仁——苦微温，降气定喘。桂枝加厚朴杏子汤证[原文18条]喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。[提要]素有喘疾，又患太阳中风的证治[讲析]喘家肺失宣肃（潜伏）作桂枝汤患太阳中风证易诱发喘疾无论喘息发作与否，治疗不能忽视：降气平喘[原文20条]太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝加附子汤证[讲析][提要]太阳病误治，阳虚漏汗证的治疗1、证候表现及病机2、治疗太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）[讲析]1、证候表现及病机太阳病发汗太过汗漏不止恶风小便难四肢微急，难以屈伸伤阳发汗太过，阳气受损，卫外不固，营阴外泄过汗伤阳，腠理不固，不耐风袭阳虚气化无力，阴虚膀胱津少阳气虚不能温煦，阴津伤失于濡润，筋脉失养成无己《注解伤寒论》太阳病，因发汗，遂汗漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗，阳气益虚而皮腠不固也。《内经》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也。四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰∶液脱者，骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤，以温经复阳。太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）[讲析]1、证候表现及病机辨证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利等。病机：表证未除，阳气虚弱，阴亦不足。太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）[讲析]治法：扶阳解表方药：桂枝加附子汤2、治疗桂枝汤——调和营卫附子——温经复阳，固表止汗卫阳振奋，阳复汗止则阴液得复桂枝加附子汤证——盗汗韩某，34岁，女、护士，1989年10月3日初诊，患盗汗年余，几曾医治而不效。余细审其情，盗汗每于天明之前，而唯身之上半有汗，且为凉汗，汗出而畏寒，旋即汗止；虽有心悸失眠、多梦易惊，而乃心悸欲得其按；其梦多为涉水冒雨，且伴神疲乏力，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。证系心阳不足，卫气虚弱，身阳虽得天阳之助，此阳亦属娇嫩之阳，阳令不当，卫阳不固，营卫失和，卫阳之气不固于表，营阴之液泄漏于外之阳虚盗汗。投桂枝加附子汤加味：桂枝、五味子、白芍、炙甘草、生姜各15克，大枣4枚，附子10克，枣仁20克。水煎日服一剂。三剂后复诊，盗汗显减，余证亦轻。再进三剂原方，盗汗止，心悸除，食欲增进。田其按上方为丸，连服二周以固疗效。半年后随访，盗汗一直未发。（桂枝加附子汤临症应用举隅.林繁枝.张丽君.中医药学报.1995；（1）：53-54）[原文21条]太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。桂枝去芍药汤证[提要]太阳病误下，胸阳不振的证治[讲析]1、证候表现及病机2、治疗太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）[讲析]1、证候表现及病机太阳病下法脉促胸满邪陷胸中胸阳不振胸阳虽伤，但未致大虚，仍能与邪相争胸阳受损，失于布达病机：胸阳不振，表邪未解太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）[讲析]2、治疗治法：解肌祛风，宣通阳气方药：桂枝去芍药汤芍药：味酸性寒，阴柔之性有碍宣通阳气桂枝合甘草：辛甘化阳，温通心阳生姜合桂枝：辛温发散，以除表邪大枣佐甘草：补中州，益中气成无己《注解伤寒论》脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气，芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。阳气已虚，若更加之微恶寒，则必当温剂以散之，故加附子。[原文22条]若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。桂枝去芍药加附子汤[提要]太阳病误下，胸阳损伤较甚的证治[讲析]1、证候表现及病机2、治疗若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）[讲析]1、证候表现及病机（承接21条）太阳病下法损伤胸阳胸阳不足胸满脉微恶寒胸阳受损，失于布达阳虚较重，无力鼓动气血胸阳受损，失于温煦若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）[讲析]病机：表邪不解，胸阳损伤2、治疗方药：治法：解肌祛风，温经复阳桂枝去芍药加附子汤桂枝去芍药汤：宣通阳气附子：温经复阳[原文62条]发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。桂枝新加汤证[提要]太阳病发汗后，气营两伤证的证治[讲析]1、证候表现及病机2、治疗发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）[讲析]1、证候表现及病机（太阳病）发汗后气营两伤身疼痛沉迟气血不足，经脉失养营血不足，脉道失充脉阳气不足，推动乏力无力病机：营卫不和，气营不足，经脉失养