《新医改及公立医院改革对我国医药行业的影响》

1《新医改及公立医院改革对我国医药行业的影响》一、新医改形势下中国药品市场终端竞争格局过去10年，整个药品市场规模从1,700多亿增长到5,700多亿，CAGR（01-09）约15.7%，但是08、09年药品销售增速加快，分别达到17.3%、18.2%。10年内整个药品市场快速增长，主要得益于97年、98年启动的2亿多城镇职工医保。提速主要因从03年开始，对8亿多没有医保的农民逐步覆盖了新型农村合作医疗，让每个老百姓交20元，中央政府交40元，地方政府交40元，构成了新农合资金，拉动了8亿多农民的药品消耗。另外从07年开始，启动了城镇居民医保，每个居民大概是300元，2亿多人有600-700亿城镇居民的医保，也会在今后带动城市社区药品消耗。我们预测在2010年-2019年未来的10年药品市场增速为18%-20%，到2019年将达到3万多亿。支撑快速增长的主要因素为：人口老龄化，人均用药水平不断提高，疾病谱和生活方式的改变扩大药品消费需求，新医改政策刺激医药消费需求。在目前6千亿药品消耗里有接近60%是老年人在消耗，上65岁以上的老人有1亿多。我们看2020年65岁以上老人会从现在的1亿多增长到2.48亿，2050年会达到4个亿。未来210年老年人口上升到2亿多，整个药品消耗基数则增长一倍多。中国的药价水平不高，97%的药品是仿制药，10年中国人均用药水平可反映药价，在50美元左右，相当于是美国、日本的七分之一。整个人均用药水平在未来10年会持续上升。因为我们知道现在很多企业特别是大的上市公司，也不断在研发方面加大投入，在1万多家公立医院鼓励创新，临床的急症、重症、疑难杂症只有创新药才能缓解痛苦。中国创新药的加大使用，使得药价的平均水平也在提高。第二个因素用药的老年人比例提高，导致平均用药水平提高。第三是用药的疾病谱变化。在10年以前，我们走了很多县做调研，发现用药最多的是感冒药、胃肠道药、皮肤病用药。而近年来，发现很多农民用高血压药，会得中风，得肿瘤，发现很多村或者县用药量支出提高非常快，这就是疾病谱变化，大城市更是这样。我们知道感冒发烧、胃肠道和皮肤用药都是便宜的药，不会花很多钱，但是提到肿瘤、高血压、脑血管的药价很贵。近年在肿瘤，心脑血管、神经系统也比较容易诞生出创新药、现代中药，所以我们看到在辉瑞、罗氏跨国公司很多重磅炸弹药都是出自这些领域。另外随着城镇居民医保的扩大，包括新农合8亿多农民医保扩大，加上以上三个因素，我们觉得未来的中国药品市场将迎来黄金十年。3在整个药品市场里面，主要来自于四个终端，医院终端是指县及县以上医疗机构市场，社区终端是指城市社区卫生服务中心、社区服务站，药店终端是指所有城乡的零售药店，第三终端是指乡镇卫生院、村卫生室、诊所等医疗机构。恒瑞、齐鲁增速保持20%、30%，大部分来自于医院高端市场，因为医院市场得益于城镇职工医保，未来10年公立医院改革之后大医院药品市场，继续会保持增速，因为在整个公立医院改革里面，直接少了一块，必须从其他部分迅速补充这一块的损失。第三终端换句话说是农村市场和城市社区市场，基本目录药物在未来3-5年甚至更长时间有很多增量。随着政策的支持，基本药物使用、转诊制度、政策支持设备配置，包括人员的工资待遇改善，公立医院改革试点（要求类似像华山医院、瑞金医院对口支援上海卫生区的服务中心，未来5年-10年，常见病、多发病老百姓将转诊）。未来10年医院保持增速的同时，第三终端把8亿多农民和2亿多社区居民，比较低水平扩大就诊率和收入，所以基本目录药物在未来3-5年甚至更长时间有很多增量。我们看了药品市场终端之后，主要看过去的10年整个药品市场的蛋糕以及它的增速，未来10年四个需求因素支撑它比较高的速度增长。这些对我们研究药品市场和研究企业来说最重要的，我们的需求增大。我们看供方，中国生产药品4有多少企业？很多媒体说是5,000家、6,000家，真正生产药品只有3,000家，有中成药厂最多1,300家，化学药厂1,200家，另外500家生产血液生物药品，还有1,800多家原料药厂。整个药品市场在新医改形势下药品市场终端，在未来保持一个增速，结构上在第三终端因为得益于新医改政策，对8亿多农民，2亿多城镇居民有了医保之后，拉动常见病、多发病，包括康复性慢性病药品急剧增长。二、公立医院改革对医药行业的影响新医改主要的内容简单回顾一下，就是到2020年建立覆盖13亿人的医保制度，让13亿人都有不同水平的医保，为了解决这个问题，必须有具体的实施内容，有两个服务体系的打造，以及两个保障体系的打造，这两个服务体系可以理解成为缓解看病难，两个保障体系理解成为缓解看病贵。2亿多城市居民和8亿多农民，在农村有一些感染用青霉素就行了，因为不像大城市一样有耐药性，所以基本药物目录主要保证在中、低端满足使用，缓解看病贵问题。在公立医院体系主要缓解看病难的问题，大家不能都挤大医院，以前的医改，中央把80%资源放在大医院，广大的基层医疗得到的支持非常少，所以在这一轮医改里面重点支持基层卫生服务机构，像县卫生院、偏远地区卫生室建设。同时对1万多家大的公立医院进行管理体制改革，使这些公立医院能够重5点解决临床的危重急症的病人治疗，把轻、慢性病人引导到社区卫生服务中心或者区医院去，这就是这一轮医改主要的问题，通过两个服务体系，两个保障体系解决人民群众反映比较严重的看病难和看病贵的问题。我们知道卫生总费用，到09年是16,000多亿，药品只是一块，6,000亿，在整个医院里面比如说华山医院有10亿创收里面，药品只有4、5亿，真正卫生总费用包括住院、药品、诊疗费。到底政府给了多少钱？政府在这个里面比如说华山医院10个亿里面，他投了2个亿，也就是说8个亿医院靠自己创收，8个亿里面其中有3、4个亿是药品带来的收益，还有3、4亿，是住院医疗带来的创收，所以我们说把3、4个亿药品的加成取消后，有5、6千万通过财政补助进来，则补贴2.5亿。这需要公立医院创收，国家不可能把1、2万亿支持公立医院，这是不现实的，所以公立医院不可能用便宜药或者空间小的药，占大的份额一定是创新药，贵药，永远是主角。因为从投资的比例结构看，在1万多亿总支出里面政府投入了20%，还是因为从07年第三轮医改加大了投入之后带来的。我们想在这一轮的医改里面通过医保的扩大，个人投入占比会下降，占比下降并不代表个人的支出在下降，只是个人的支出增长在下降，政府还是在这些年逐步追加投入。在这一轮的医改里面，政府在投入，同时个人的支出占比会下降，6因为医保资金。城镇职工的医保，08年结余有30亿，很多人说2亿多上班人群，老年群体比较少，得慢性病、大病比较少。城镇职工医保里面很多报销的比例比较小，报销的内容比较少。这一轮的医改为什么公立医院还有增量？因为按照发达国家当年的结余率水平不能超过15%，城镇职工这一块，08年30亿结余，因此上海市原来职工医保里面最高支付限额从4倍提高到6倍，原来报销比如说上海市平均工资是3万，4倍支付工资不能超过12万，现在乘以6为18万，如果得了大病支付限额变成了18万，医保的结余小。另外一块，原来的门诊有些病不能报销，因为结余率很高，报销内容会增多，报销的上限从4倍提高到6倍，这些均体现在公立医院的收入上。所以公立医院也会获益于城镇职工医保的报销比例扩大或者上限的扩大。综合起来新医改推行的全民医保会扩容药品市场，包括03年启动的8亿多的农民的医保，07年启动2亿多城镇居民医保，带来2千多亿扩容。09年发布了基本药物目录，是基层版有307个品种，很快会发布公立医院药物目录，大概是340多个品种，我们看一下如果公立医院发布的基本药物目录300多种，基本上跟基层的300多种的品种差不多的。因为基本药物目录大概都是安全有效，物美价廉的品种，如果公立医院也发布了基本药物目录，很多人都说，我是不是得到了政策的支持？我们假设2010年下半年公立医院基本药物目录推出，假若品种也是7300多种，现在在医院里面到底占比有多大？我们做了统计，在22个城市，200多家样本医院，大的医院一年药品消耗有1,000亿多，有2,000多个品种，在09年2,000多个品种里面进入样本医院里面有205个基本药物品种，数量上占了不到10%。我们再从金额上看，在200多家大医院里面发现，这200多个品种整个药品销售额占了14%，在09年的上半年下降到12点几，假如说今年下半年公立医院的基本药物目录推出了之后，也是300多种药，它的数量、金额在10%左右，因此不可能动到公立医院药品消耗的根基。很多人认为进了基本药物目录之后就有机会了，不是这样，因为基本药物目录在数量上占了10%，金额占了14%，但是基本上被前三位企业牢牢控制了。所有大的基本药物目录品种前三位占了80%、90%，除非给更多的钱给医生改变格局。因为占据前三位基本药物目录品种都是单独定价或者是优质优价，你是没有机会给医生更多的钱，人家在10年内把这个品种生产的质量、规格、收益作了改进，你没有机会了。基本目录药物的推行对医疗终端影响有多大？是不是很多人说药价降下来？在20,000家医院里面，公立医院有13,000多家医院；而县以下的2,000多家县属县医院，占药品消耗量只有百分之十几，他们希望药品有70%要用基本药物，对整个格局不会有影响。很多人说以后中央出来一个政策，要把华山医院、瑞金医院70%靠基本药物，那是不行的。8公立医院、大医院永远是鼓励创新药物进去，因为一个产业要升级换代必须要有药物的创新。所以基本药物制度不可能带来行业的振兴。它的机会在于社区，在于县，因为在社区和县要70%要用基本药物，这也是对的。因为7、8亿农村县这一块基本药物满足大的疾病，所以国家政策引导也是这样，8亿多农民，2亿多城镇居民，70%、80%由基层解决，一部分大病再到大医院去，实现人医分流。公立医院改革利好大的专业化的药品企业。在今年春节卫生部，五部委终于在2010年推行了医改里面的第五项内容，公立医院的试点，东部上海，中部昆明，包括西部宝鸡，总共选了16个城市进行了试点。这一轮改革在公立医院市场化，老百姓反映的看病难、看病贵以后，07年确定了公立医院是医院的核心，最重要的是以公益性为核心，逐步取消15%的药品加成，把药事服务费纳入医保。总共的内容有9项，这个和医药行业有什么关系？关系比较大，公立医院完善服务体系，希望加强公立医院的规划和调控，优化公立医院的结构布局，公立医院和城乡基层低端要有分工协作，跟重症有简单的分工协作。改革公立医院的体制，推行医院的属地化管理，具体管理让院长做CEO、实现院长责任制，管办分开，对大工业，大商业很有好处的。这些改革最直接对医药行业的影响主要有什么？如果说分级诊疗体系的建立促进社区县医院，乡镇卫生局9基层靠拢，按照改革的方向，公立医院和基层的分工协作可以建立的，第二以后的大病、小病、康复性的病到卫生机构。随着10年后这些城镇居民，包括我们自己，如果一些简单的病我们也愿意去社区卫生中心，这些在基层药品消费提高，有利于基本药物目录生产企业和独家品种的生产企业。在社区在县医院不是进入基本药物目录就开药，即使进入了招标用药还要做工作。第二个即使成功取消药品加成，也不能完全切断医院药房和高价药的现下联系，更不能切断跟一两个医师的联系。第三个加大检查诊断服务，加大疫苗预防。把15%取消了后，医院在公立医院改革试点里面讲药事服务费（含检查服务）纳入医保。国家拿出200个亿做公共服务，现在扩大到5种、8种疫苗，而且以前只有城镇居民有，现在农村的居民也有，这是非常大的好事。第四点药事服务费纳入医保以后，会带来好处。第五个医院属地化管理和公立医院独立法人真正建立，使具有品牌优势的工业和企业集中度会提高。还有一个如果公立医院在这一轮的临床路径试点大检查能够成功，有利于进入临床路径指南，指定要的专业化品种将会得到很大变化。卫生部已经公布了22各专业112个病种的临床路径。现在深圳已经在推行临床路径。第六个这一轮医改试点可能解决不了公立医院医药分开。10三、公立医院改革对医药商业的影响美国只有90多家商业公司，前三家商业公