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联系电话性别出生年月姓名性别年龄学历毕业时间备注执业地址卫生室、诊所年度校验申请审核表所在乡镇：2010年度医疗机构名称医疗机构登记号负责人姓名占地面积诊疗科目主要设备（100元以上）执业证书号毕业学校建筑面积从业人员（包括负责人）验收意见：验收人员签字：注：1、在申请表背后粘贴从业人员（每个人）毕业证（医学类最高学历）、执业证书复印件，无学历的备注内注明。2、提交医疗机构执业许可证副本原件
