心血管疾病的全科医学处理

心血管疾病的全科医学处理同济大学附属杨浦医院(上海市杨浦区中心医院）张斌12提要✴高血压的全科医学处理✴冠心病的全科医学处理3提要✴高血压的全科医学处理✴冠心病的全科医学处理4血压升高是心血管疾病独立危险因素血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素–收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生增加49%–舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%血压升高是冠心病发病的独立危险因素5降压本身的益处平均降低卒中发生率35–40%心肌梗死发生率20-25%心力衰竭50%收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg6心脑血管疾病的一、二、三级预防•一级预防----病因预防----社区卫生服务的重点：•合理膳食•适当运动•戒烟限酒•积极治疗危险因素相关的疾病（高血压、高脂血症、糖尿病等）•心理社会因素7心脑血管疾病的一、二、三级预防•二级预防----早诊断、早治疗•全科医生•提高全科医生诊断水平•加强对社区居民的卫生宣传、教育•高血压的筛查•针对不同人群的高血压管理•高血压患者的健康档案•警惕先兆症状8心脑血管疾病的一、二、三级预防•三级预防----临床预防•全科医生•综合防治----干预、管理多重危险因素有关高血压的几个问题（1）：9《2010年中国高血压防治指南》：高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预降压的同时，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病降压+护心、脑、肾18岁以上成人高血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090引自《2010年中国高血压防治指南》10有关高血压的几个问题（2）：•血压监测的注意事项：1.被测者至少休息5分钟2.测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡，排空膀胱3.血压计袖带气囊至少包裹80%的上臂4.上臂保持与心脏同一水平5.给气囊充气，通过触诊桡动脉搏动决定收缩压范围6.在测得的收缩压高限以上10-20mmHg处听诊肱动脉柯氏音12有关高血压的几个问题（3）：•高血压的定义：患者未服用抗高血压药物的情况下，非同日所测3次血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。如果收缩压≥140mmHg而舒张压90mmHg,则称为单纯收缩期高血压。家庭自测血压≥135/85mmHg•鉴别原发性高血压和继发性高血压：原发性高血压──需长期接受药物及非药物治疗继发性高血压──针对血压升高的病因治疗•高血压的分级与危险分层1113高血压的诊断与处理评估•确诊高血压•鉴别继发性高血压（疑似继发性高血压，需转诊）•明确血压水平（分级）•评估心血管危险因素•判别靶器官损害及相关临床情况•根据心血管危险分层确定治疗方案14《2010年高血压防治指南》高血压是影响预后的重要危险因素之一•高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸10mol/L高血压预后的危险分层其他危险因素和病史血压1级高血压2级高血压3级高血压I:无其他危险因素低危中危高危II：1～2个危险因素中危中危极高危III：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危IV：并存的临床情况极高危极高危极高危14引自《2010年中国高血压防治指南》16心血管预后的影响因素--靶器官损害•LVH:•心电图--SV1+RV5≥3.5mV（女）；4.0mV（男）心超--LVMI男性≥125，女性≥129g/m2•颈动脉超声：IMT≥0.9mm或出现动脉粥样斑块•估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/分/1.73m2)或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L•女性107-124umol/L•微量白蛋白尿（MAU）：30-300mg/24h或•白蛋白/肌酐比值：≥30mg/g(2.5mg/mmol)1617心血管预后的影响因素--伴随的临床疾患•脑血管病：脑出血、缺血性卒中、TIA•心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心衰•肾脏疾病：糖尿病肾病、肌酐中度升高（男性Cr≥133umol/L,女性Cr≥124umol/L)、蛋白尿（≥300mg/24h）•外周血管疾病•视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿•糖尿病18全科医生问诊高血压的几个要点：•何时发现高血压？•高血压的伴随症状？•最高血压水平？•是否做过相关检查？•是否经过治疗？效果如何？•是否有活动后气急、夜间阵发性呼吸困难？有无心绞痛发作？夜尿？肢体活动、感觉障碍？间歇性跛行？•糖尿病、高脂血症、吸烟？•工作性质、是否锻炼身体？•近亲中有无早发心脑血管疾病？•饮食习惯：盐•工作压力、情绪高血压分级的依据是否做过必要的鉴别诊断靶器官损害临床表现其他危险因素钠摄入，指导非药物治疗19首诊高血压患者的问诊：•肾脏疾病史•有无骤然升高史？•有无无原因的肢体无力？•打鼾•近期食欲、体重变化，大小便情况•其他疾病，有无服用其他药物？•女性的月经情况、避孕药物使用情况、妊娠时情况肾性高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合症甲状腺功能亢进药物所致的高血压妊娠高血压20高血压患者的体检要点•身高、体重、计算体重指数（BMI=体重/身高）•向心性肥胖、满月脸、水牛背等•测量血压•检查甲状腺•详细心脏检查：心界、心率、心律、心音、附加音、杂音•肺部干湿罗音•血管检查：杂音、下肢脉搏、足背动脉搏动•腹部有无异常动脉搏动•神经系统和眼底•下肢水肿221高血压的实验室检查：•基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血钾、心电图、肾脏超声•常规要求：血肌酐、血脂、血尿酸、空腹血糖、胸片、眼底、超声心动图•必要时检查：颈动脉超声、尿MAU•若怀疑继发性高血压，还需做针对性检查：甲状腺功能及扫描、尿24小时儿茶酚胺、肾上腺超声或CT/MRI、肾动脉多普勒超声、肾动脉造影、主动脉MRI全科医生专科医生22需要转诊的高血压患者•可疑继发性高血压：•难治性高血压或重度高血压•发病年龄30岁或55岁•血压升高伴肢体无力或麻痹，呈周期性发作或伴不明原因低血钾•下肢血压低于上肢或双上肢血压明显相差（20/10mmHg）•新出现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高原因未明•突发血压骤然升高伴头痛、心悸、皮肤苍白及出汗•向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹或易骨折•夜间睡眠严重打鼾、呼吸暂停并血压难以控制•妊娠合并高血压23需要转诊的高血压患者•高血压合并以下情况：•血压≥180/110mmHg•意识改变、头痛、恶心呕吐、语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）•胸闷、胸痛（疑似心绞痛）•突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？)•活动后气促或不能平卧、心悸或心搏停顿感（疑似心衰、心律失常者）•初发糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳•首次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高24高血压治疗的基本原则•综合干预•抗高血压治疗包括非药物和药物干预两种方法，大多数患者需要长期、甚至终身治疗•定期监测血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；长期平稳有效地控制血压25高血压治疗的目标•最大程度地降低心血管并发症的发生与死亡风险。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种存在的临床疾病•降压达标26高血压治疗目标•一般高血压患者降至140/90mmHg以下，如果耐受可以降至更低•65岁以上老年人血压应控制在150/90mmHg以下，如果耐受，可以降至更低•伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型心绞痛的高血压患者，治疗目标应个体化，一般可降至130/80mmHg以下•脑卒中后的高血压患者，血压目标值一般为140/90mmHg•急性冠脉综合症和急性脑卒中的患者，根据相关指南管理血压•舒张压低于60mmHg的冠心病患者，在密切监测血压的前提下，逐渐实现收缩压达标27高血压的全科医学干预•非药物干预•药物干预28非药物治疗的适应范围•低危患者可非药物治疗数月•中危患者可先非药物治疗数周•所有高血压患者的辅助治疗措施，合并脂代谢紊乱或糖尿病患者更为重要（综合干预）29高血压的治疗策略初诊高血压评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预高危、极高危组中危组低危组立即开始药物治疗监测血压及其他危险因素一个月监测血压及其他危险因素3个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测收缩压》140mmHg和/或舒张压》90mmHg收缩压140mmHg和舒张压90mmHg收缩压》140mmHg和/或舒张压》90mmHg收缩压140mmHg和舒张压90mmHg开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗30高血压的非药物治疗•减少钠盐摄入，增加钾盐摄入•控制体重•戒烟•不过量饮酒•体育运动•减轻精神压力、保持心理平衡生活方式干预31高血压病人的饮食原则控制热量摄入，避免肥胖理想体重（Kg）=身高（cm）-105少吃盐，口味要淡增加含钾和钙丰富的食物的摄入量适当增加海产品摄入量、多吃新鲜蔬菜和水果不饮酒，不吸烟，不用有刺激性调味品，不喝浓茶和浓咖啡定时定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡易消化在愉快和谐的气氛中进食理想体重指数：18.5--23.9kg/m232怎样才能做到合理膳食“两句话，十个字”第一句话—一、二、三、四、五第二句话—红、黄、绿、白、黑33膳食中的一、二、三、四、五一、指每日饮一袋牛奶或酸奶，内含250毫克钙可以有效地改善缺钙。二、指每日摄入碳水化合物250~350克，相当于主食6~8两三、指每日进食三份高蛋白食物（每份指：瘦肉1两或鸡蛋1个，或豆腐2两，或鸡鸭1两，或鱼虾1两）四、指四句话：有粗有细;不甜不咸；三四五顿；七八分饱；五、指每日半斤新鲜的蔬菜及水果酸奶1.2.3.4.5.34红、指每日饮少量红葡萄酒1-2两，以助增加高密度脂蛋白及活血化淤，预防动脉硬化黄、指黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿（熟食）、西瓜等其中，含有丰富的胡萝卜素，提高免疫功能绿、指绿茶及深绿色蔬菜。白、指燕麦粉或燕麦片黑、指黑木耳，每天5—15克预防血栓形成25餐桌中的红、黄、绿、白、黑35戒烟限酒：5--15烟：越早戒越好实在戒不了，每日的吸烟量应控制在5支以内酒：越少越好少量的酒是健康之友，多量的酒是罪魁祸首以每日不超过15克酒精为宜（约为黄酒1-2兩，葡萄酒一杯）36高血压病人应该每天摄入的盐量世界卫生组织规定：每人每日摄盐量在3克以下放盐小窍门：比平时少放1/337小心看不见的盐味精、酱油、番茄酱、芥茉咸菜、酱菜、等腌制品香肠、午餐肉、酱牛肉、烧鸡等熟食冰冻食品、罐头食品及方便快餐甜品、零食、冰激凌、饮料等含钠盐也很高盐38适量运动----三、五、七[三]每天步行三公里，三十分钟以上[五]每周运动五次[七]运动的强度以运动后：心率+年龄=170左右为宜最重要的是：量力而行循序渐进持之以恒终生相伴39高血压患者正确运动处方运动次数宜保持每周3至7次，运动时间每次为30至45分钟运动不宜太剧烈，若运动时呼吸稍微加快，但仍然能够保持呼吸畅顺吸入、及有节奏韵律，并仍可与人交谈便是合适运动时感到气促及不能自若地谈话，就可能已是过分剧烈了40运动强度的判定如何判定运动的强度？公式如下：一次运动之后最大心率值＝(220─年龄)×85%一次运动之后最低心率值＝(220─年龄)×70%而介于最大与最低心率之间的数值，即为此次运动最适当的强度41运