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南京军区总医院神经外科癫痫治疗中心制癫痫患者生活质量评定量表-31(QOLIE-31version1.0中文翻译修改版)PatientInventory病人ID号：填表日期：年月日姓名：出生年月：年月日婚姻状况：未婚□已婚□（请打钩√）性别：男□女□学历：小学□初中□高中□大学□其他：经济状况：较差□一般□较好□很好□其他：家在何处：农村□乡镇□县城□市区□其他：联系地址：联系方式：固定电话：手机：指导语为了从整体上了解你的身体状况，我们想对您的健康和日常活动进行调查。请根据您的实际情况回答每一个问题，并在数字（1，2，3…）上打钩（√）选择合适的答案。如果你不能确定怎么回答问题，没关系，请打钩（√）选择你认为最好的答案并在空白处写出你的选择这个答案时的想法。2/61.总的来说,您认为您的生活质量怎样?（请在10(最好的生活质量)到0(最差的生活质量)之间打钩（√）选择一个数字。）（比死了还差）以下问题是有关上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在1(总是)到6(从不)之间打钩（√）选择一个数字。)总是绝大多数时候经常有时候偶尔从不2您感到充满活力吗?1234563您是一个紧张不安的人吗?1234564您感到心情不好,无论什么事您都高兴不起来吗？1234565您感到心境平和吗?1234566您的精力充沛吗?1234567您感到特别沮丧吗?1234568您感到精疲力竭吗?1234569您是一个快乐的人吗12345610您感到累吗?12345611您担心疾病再次发作吗?12345612您在思考解决问题方面?(如制定计划.作决定.学习新东西等)有困难吗?12345613您的健康状况限制了您的社会活动(如探亲访友)吗?123456最好最差3/614.上个月内您的生活质量怎样?即:您近况如何。（从“1=非常好,再好不过了,到5=非常差,差得不能再差”的梯度范围中打钩（√）选择一个数字。)非常的好没有更好的了1相当好2不好也不坏3相当差4非常的差没有更差的了5以下问题是有关记忆的。（在1和4之间打钩（√）选择一个数字。）是的，有很多是的，偶尔很少不，根本没有15上个月内您的记忆有困难吗?1234择一个数字,表示您在上个月内有多少次记忆困难，或者记忆困难是否经常干扰您的正常工作和生活。（从1到6之间打钩（√）选择一个数字。）总是大部分时候经常有时候偶尔从不16您难以记住别人对您讲过的事情吗?1234564/6以下2个问题是有关您可能有的注意力方面。（从1(总是)到6(从不)之间打钩（√）选择一个数字,表示在上个月内您多少次难以集中注意力，或这些困难多少次干扰您的正常工作和生活。）总是大部分时候经常有时候偶尔从不17您在阅读时难以集中注意力吗?12345618您难以集中注意力一次做好一件事情吗?123456以下2个问题是有关您在某些活动方面可能会遇到的麻烦。（从1(特别多)到5(根本没有)中打钩（√）选择一个数字,表示在上个月内您的疾病或抗癫痫药物在以下期间里引起的麻烦程度。）特别多很多有一些很少根本没有19业余时间(如业余爱好.外出)会遇到的麻烦？1234520开车.骑单车或摩托驾驶期间会遇到的麻烦？12345以下几个问题是有关您对癫痫发作的感觉。（从1(非常害怕)到4(一点都不怕)中打钩（√）选择一个数字表示您的担忧程度。）非常害怕很害怕有些害怕一点都不怕21您害怕下个月里癫痫发作吗?1234从1(经常担心)到3(不担心)中打钩（√）选择一个数字表示您的担忧程度。很担心有些担心一点不担心22您担心自己在癫痫发作的时候受伤吗?123从1(很担心)到4(一点不担心)中选择一个数字表示您的担忧程度。非常担心很担心有些担心一点都不担心23您担心下个月里疾病发作导致难堪和其他社交问题吗?123424您担心长时间服药可能对您造成损害吗?12345/6对于以下几个方面，请在1(毫不烦扰)到5(极度烦扰)之间打钩（√）选择一个数字，表示它们对您造成的烦扰程度。毫不烦扰很少烦扰有时烦扰很多烦扰极度烦扰25癫痫发作1234526记忆困难1234527工作受限1234528社交受限1234529抗癫痫药物对身体的副作用1234530抗癫痫药物对心理的副作用12345以下2方面对您的癫痫发作有影响吗?（请您从1(很有影响)到3(毫无影响)中打钩（√）选择一个数字，表示它们对您的癫痫发作的影响。）很有影响有些影响毫无影响*31家庭摩擦123*32饮食12333.您感觉健康状况如何?（100表示极好的健康状态,0表示极差的健康状态。请在100(极好)到0(极差)之间打钩（√）选择一个数字表示您对健康的感觉，在回答此问题时请将癫痫病考虑进去。）想象中最好的状态想象中最差的状态6/6如果你有其他想法和建议，请写下来：结束☻