中小学生心理评估访谈提纲记录表

中小学生心理评估访谈提纲记录表*4学校姓名性别年级访谈日期：年月日持续时间：第一部分：具体事件、实时心情初步判断a1*你最近两周的心情怎么样？（很快乐、开心，还是比较愉悦、平静，还是有点小烦恼，还是很烦恼、很痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等）记录：了解学生对当前状态的【认知和情感】a2*如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际：长得不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等）*程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整；快承受不了了，亟须他人帮助）*已经持续多久了？*是否已经严重影响了自己的学习、生活？记录：他/她认为事情严重程度①不严重②③有点严重④⑤很严重他/她的情感①没烦恼②③有点烦恼④⑤烦恼、无法自拔第二部分：一般状态初步判断b1*你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有些什么打算、图景？记录：他/她【希望感】①充满希望②有希望③一般④没希望⑤令人绝望*此表由杭州市教科所编。续表b2*最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？记录：他/她【疲劳感】①没有②有时有点③一般④一半以上⑤总是、非常b3*最近一个月，你的睡眠怎么样？（例如：很好、睡眠不足、入睡困难、醒得太早容易被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了）记录：他/她【睡眠】①好②③一般④⑤不好b4*最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？（例如：很轻松、压力很大、承受不了了）记录：他/她【压力】①小、很轻松②③一般④⑤大、受不了第三部分：感知与应对方式初步判断c1*人们往往会议论别人，也会被人议论，当你受到旁人（或者同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心里会怎么想？是否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情及当时的感受？记录：他/她对事件的【敏感性】①不敏感②③一般④⑤非常敏感c2*人总有不顺心的时候。当你不如意、郁闷的时候，你会做些什么？*曾经有过以下行为吗？（例如：曾经想要大哭、大声喊叫、砸东西、经常坐立不安、想报复（伤害别人）、离家出走，或者死了算了）记录：他/她【冲动性】的应对方式①不冲动②③一般④⑤非常冲动续表c3*在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？（例如：那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人，那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受）记录：他/她对于【自杀的态度】①排斥②有点排斥③矛盾④有点接受⑤接受c4*你曾经想到过自杀这件事吗？（①从来没有②偶尔会出现短暂的自杀想法③有时会出现较长时间的自杀想法④经常会出现持续的自杀想法⑤这个念头整天萦绕在脑中）记录：他/她是否有过【自杀意念】①从来没有②③④⑤一直都有c5*你曾经想过结束自己生命的方法吗？（如有，请详细询问）（①没想过②想过怎样自杀比较好，但没制定出具体细节③已制订具体计划④我曾经尝试过自杀的行为）记录：他/她的【自杀计划与行为】程度①弱②③④⑤强第四部分：支持系统初步判断d1*你家里的氛围一般是怎么样的？如不舒服，能否谈一谈具体情况？（①温暖②比较温暖③一般④不太舒服⑤很不舒服）记录：他/她的【家庭支持】是否充足①少②③一般④⑤多续表d2*你有好朋友吗？这些朋友是否亲密、要好？（①没有朋友②有朋友但是不太亲密③有几个亲密、要好的朋友）记录：他/她的【朋友支持】是否充足①少②③一般④⑤多d3*遇到难以解决的困难时，你会主动寻求帮助吗？（没有人能够求助；身边总有人会主动过来帮助我）能否详细举例？记录：有困难时，他/她主观【感受到的人际支持】①少②③一般④⑤多