病因病机

病因病机一、中医病因病机肩周炎是肩关节周围软组织的无菌性炎症，这些软组织包括肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、滑膜等，属中医的筋肉范畴。骨为人体的支架，具有贮藏骨髓、支撑形体、主管运动的作用，为人体运动系统的重要组成部分，肌肉与筋的收缩舒张使关节屈伸旋转，骨及骨组成的关节起到了支点和支撑，并具体实施动作等重要作用。骨与肾的关系最为密切，因肾藏精、精生髓、髓充养骨，骨精充足充盈，则骨骼得到骨髓的充养而强劲坚固，功能正常，若肾精虚少，骨髓空虚，则骨失濡养而骨软无力，骨质脆弱疏松等。筋是连接肌肉、骨、关节的一种坚韧刚劲组织，包括肌腱、韧带、筋膜、滑膜等，具有连接骨节、协助运动的作用，故《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利关节也”。筋与肝、脾关系密切，由肝所主、脾所养。肝主筋，筋束骨，系于关节。《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜”。筋维持正常的屈伸活动，须依赖肝血的濡养，肝血充盛，使肢体之筋、筋膜得到充分的濡养，维持其坚韧刚强之性，肢体关节才能运动灵活、强健有力；若肝血亏损，不能供给筋和筋膜以充足的营养，筋的活动能力就会减退。年老体衰，肝血衰少，筋膜失其所养，故动作迟缓，运动失灵。就局部而言，肩部易于损伤、疼痛。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”《素问·经脉别论》。人以水谷为本，脾胃为水谷之海、气血生化之源，脾胃健旺，化源充足，气血充盈，则脾有所主，筋有所养；若脾被湿困，或脾胃虚弱，化源不足，则筋失所养，肩部软弱无力，不耐劳损和外邪侵袭。肉为肌肉、脂肪、皮下组织，具有主司运动、保护脏器的作用，人体的各种运动活动，均需肌肉、筋、骨的协调配合，但主要靠肌肉的舒缩功能来完成，肉与脾关系密切，由脾所主，赖脾运化的水谷精微充养，营养充足，则肌肉发达丰满，故《素问·痿论》曰：脾主身之肌肉。如脾气虚弱，营养亏乏，则肌肉瘦削，软弱无力，失于弹性，易致血脉瘀滞，引起肩部的痿软、疼痛。即所谓“不荣则痛”，故《中藏经》曰：“脾者，肉之本，脾气已失，则肉不荣”。肩周炎以风寒湿三气杂合、慢性损伤、外伤为主要致病原因，但“邪之所凑，其气必虚”，因此，除外邪所凑、外伤、劳损外，也与患者身体虚弱，腠理空疏，年老肝肾不足，饮食劳倦内伤，而致气血虚弱、精气不足等因素有关。正如《济生方》所言：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。（一）内因内因是发生肩周炎的根本原因。中医认为与肝肾不足、气亏血虚、内伤七情、饮食失调、少动不动等有关。1．肝肾不足，精血亏虚多由于年幼时，肾气未充，或年老肾气已虚，或先天不足，肾气亏虚，或久病及肾，肾精不足而致。肩周炎以50岁左右患者居多，《素问·上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也；丈夫……七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。人体的生长、发育以至衰退，都与肝肾的盛衰有着密切的关系。男女50岁左右，多肝肾两虚，精血亏虚，肝血虚，筋不能动，肾气衰，骨惫懈惰，就机体整体观察，可出现心悸、心烦、失眠、眩晕、饮食不佳、或冷或热等症状。从肩关节局部来说，肝主筋，筋赖肝血的濡养，肝血虚，血不养筋，出现筋或坚紧拘挛、肩屈伸不利、活动不灵或弛缓萎缩无力，正如《素问·痹论总第四十三》所言：“痹……在于筋则屈不伸”。《中藏经·五痹》曰：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫气于肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急，而不能行步舒缓也”。肾主骨，骨赖肾之精充养，肾气衰，精少，骨髓不充，则骨惫懈惰。《素问长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。女子七七，男子七八患者，肝肾亏虚，精血不足，活动量减少，血脉周流运行迟缓涩滞，不足以滋养温煦四肢百骸，以致筋骨懈怠。也就是说，机体衰退，筋脉肌肉松弛，骨质疏松，血液循环、新陈代谢衰退，肩及其周围血液供应减少，因虚致瘀，代谢浊气蓄积，痹阻于局部经脉、筋肉，出现了筋脉拘急、粘连、疼痛、功能活动受限等。2．气血虚弱，筋失所养多由于年老体虚，或素体衰弱，气血不足，或久病不愈，气血两伤，或因脾气虚，化源不足，不能生化而继见血少，以致气血两虚；或病后失养，气血亏虚，或因失血，气随血耗致气血两虚所致。亦有因肾气不足，先天不能滋养后天，而致后天不足，气血亏虚。《难经·八难》曰：“气者，人之根本也”。气是构成人体，维持人体生命活动最基本物质，是人体生命代谢、功能活动的动力，故《医权初稿》曰：“人之生死，全赖于气，气聚则生，气壮则康，气衰则弱，气散则死。”气对人体的功能活动主要表现于：①温煦作用。《难经·二十二难》指出“气主煦之”，是指人体生理活动，要靠气的熏蒸温煦。《灵枢·本藏篇》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。气的温煦作用正常，则功能如常，如气虚温煦功能不足，则可见形寒肢冷等症状。②推动作用，是指各脏腑、经络、筋脉肌肉的生理活动，血的运行，津液的输布，都要依赖气的激发、推动。气的推动功能正常，则经络气血流固不休，脏腑功能旺盛，如推动功能减退，则脏腑生理功能减退，经络气血运行迟缓涩滞。③防御作用，是指气能护卫肌表，抵御外邪的入侵；外邪侵入人体后，气又能与病邪作斗争，驱邪外出，以恢复健康。如《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚邪之入于身也深……有所结，气归之，……有所结，深中骨，气因于骨”。《医旨绪余·宗气营气卫气》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉、肥腠理，不使外邪侵袭也”。如气的卫外防御功能正常，则外邪无从入侵，如卫气不足，防御屏障作用减退，则风寒湿邪易乘虚而侵。④营养作用。气为机体脏腑功能活动提供营养物质基础，如《灵枢·脉度》曰：“其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理”。可见气具有温养肌肉筋骨、充润皮肤、肥盛腠理、推动机体各组织器官功能活动的作用。《难经·二十二难》说“血主濡之”，是指血具有营养、滋润作用，以供给机体各脏腑、经络、肌肉、筋骨、关节等的需要。《素问·五脏生成论》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。《灵枢·本脏篇》曰：“血和则筋骨劲强，关节清利矣”。血的营养滋润功能正常，则面色红润，肌肉丰满壮实，肌肤、毛发光滑，如血虚濡润，功能不足，则面色不华，肌肤干燥，肢体麻木，运动不灵等。《景岳全书·血证》：故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑、安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行……无非血之用也”。气与血均来源于水谷精微，由后天脾胃化生，气为血之帅，血为气之母，二者相互依存，相互化生，血的生成离不开气，血又不断地为气的功能活动提供水谷精微，使气持续地得到补充，《难经本义》曰：“气中有血、血中有气，气与血不可须火相离，乃阴阳互根，自然之理也”。二者共同完成对机体的温煦、推动、营养、滋润功能。病理状态下，气虚功能不足，则化生血液不足，血虚不能载气，气得不到水谷精微的持续补充而致血虚，最终形成气血两虚。肩部失于温煦则发冷，失于推动则血行迟缓、凝滞，甚至瘀滞疼痛。血虚筋肉、肌腱失于濡润、滋养则紧张、拘急、肩关节屈伸不利等。3．内伤七情，气滞血瘀七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等，七种正常的情感活动，是人的精神意识对外界事物的反应，七情在正常的范围内活动，是正常的生理反应，不会致病，当其超过人体正常的生理反应范围，情志不调，或怒、或忧、或思虑过度，精神紧张等内伤七情，机体气机运行紊乱失常，肝气郁结郁滞，疏泄失职。气为血之帅，气滞则血瘀，形成气滞血瘀。肩部气滞血瘀不通则产生疼痛，或胀痛，或刺痛。血瘀内停，新血不达，筋脉失养则拘急。《五藏经·五痹》曰：“由怒叫无时，行步奔急，淫伤于肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋气，则使人筋急。”男女50岁左右，情绪易于波动，气血运行易紊乱郁滞，故肩周炎发病率明显增高。4．饮食失节，痰湿内生《素问·痹论》曰：“饮食起居处，为其病本”。饮食是保证人体生命和健康的基本条件，饮食化生的水谷精微是化生气血，维持机体生长、发育，完成各种功能活动的物质基础。脾胃主运化水谷水湿，脾气健运则运化正常，痰湿无从产生。若饮食不节，或饮食偏嗜，如过食生冷，损伤脾胃，运化失职，水湿内停，日久湿骤而为痰，形成痰湿，或过食肥甘厚味，嗜酒无度，内蓄痰湿，痰浊水湿留于肩部经络筋骨，壅滞气血，则肩部疼痛重着，湿性黏滞，故肩痛缠绵，长期不愈。5．少动不动，耗伤气血《素问·宣明五气篇》曰：“五劳所伤……久卧伤气，久坐伤肉。”卧和坐都是活动量少或不活动之意。长期不动或少动，就整体而言，肺活量减少，贯心脉行气血之功减弱。就局部来说，肩部血液运动缓慢，气推动无力，久则气血运行郁滞凝塞，肌肉筋脉因郁滞而粘连，产生肩部疼痛、僵直、活动障碍。另一方面，由于肌肉活动量的减少，气血供养不足，肌肉失去滋润、濡养，则形成肩部肌肉瘦削萎缩，且失于韧性，抬举无力，故脑血栓后遗症、颈椎病等肩部少动患者肩周炎发病率明显提高。（二）外因外因为肩周炎产生的重要条件，主要有风寒湿邪的侵袭、外伤、劳损等。1．风寒湿邪的侵袭多由于久居风寒湿地，或汗出当风，风寒侵袭，或遇雨湿所淋，或睡卧不当，漏肩当风，或气候变化，不加衣被，或过食生冷，风寒入侵等致风寒湿之邪侵袭机体，痹阻于肩，气血运行不通，则肩臂疼痛。正如《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。四时季节不时之气也有影响，冬春两季的发病率高于夏秋两季，因冬春两季，为风、寒主气，风寒之邪易于入侵，肩背疼痛者，此时易发。《素问·痹论》曰：“以冬遇此为骨痹，以春遇此为筋痹”。风寒湿相合侵袭人体，因发病季节不同，病人体质有别，病程长短的差异，风、寒、湿三气各有所主，临床表现亦不尽相同。如《素问·痹论》说：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。现分述如下：（1）行痹：春季多发。风气偏胜者，为肩部风邪入侵，客于皮肤筋肉所致。《杂病证治准绳·痹》曰：“其风气胜者为行痹，行痹者，行而不定也，称为走注疼痛及历节之类是也”。症见肩周疼痛，游走不定，时而肩前，时而肩后，时而上臂，时而颈项、肩背等。（2）痛痹：冬季多发。寒气偏胜者，为肩部寒邪侵袭，客于筋骨所致。《素问·举痛经》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。《景岳全书·风痹》亦云：“寒气胜者为痛痹，以血气受寒，则凝而留聚，聚则为痛，是为痛痹”。症见肩部周围疼痛不移、拒按，肩周肌肉筋脉紧张拘急、活动受限等。（3）着痹：夏季多发。湿气偏胜者，为肩部湿邪侵袭，留着关节肌肉所致。《景岳全书·风痹》曰：“湿气胜者为着痹，以血气受湿则濡滞，濡滞则肢体沉重而疼痛麻木，留着不移”。症见肩部疼痛重着，缠绵难愈，肩部筋肉粘连，功能活动重涩无力，活动范围受限、变小等。临证中，三者可单独出现，但多数情况是夹杂出现，或寒湿并重，疼痛剧烈，重着难愈，或风寒并重，既有剧痛固定不移、疼痛拒按，又有移走性疼痛；或风湿共袭，疼痛重着，有时游动等。但更多的是以一种病邪为主，三气杂至，合而为痹。总之，风寒湿侵袭于肩，导致肩部筋脉挛缩，诸筋协同运动失调，筋肉间胶滞粘连，痹阻筋脉经络，则引起疼痛和功能障碍。2．外伤由于肩关节有活动量大、活动范围广的生理特点，很容易造成外伤。肩部外伤有两种：一种是直接外伤，如挫伤、创伤、压伤等直接作用于肩部；另一种是间接外伤，如闪伤、扭伤、撕裂伤等。肩部外伤，虽由外触，势必内伤，先及皮肉，次及筋骨，皮肉筋骨的损伤，必然导致血溢脉管之外。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“跌打损伤之症需从血论”。《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》亦曰：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。轻者肩周围软组织肿胀、皮肤青紫、肩部疼痛、关节屈伸不利，重者造成肩关节周围韧带、肌腱的撕脱、断裂、肩部剧痛、瘀紫漫肿、肩关节功能活动严重受限等。肩部的扭、压、挫、脱、折等外伤，如治疗得当及时，离经之血，则消散吸收，经脉畅达，血液畅流，肩部疼痛消失，活动恢复正常。《灵枢·本脏篇》曰：“血活则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。如失治或误治，血脉损伤，血外溢于肌肉筋脉，流注于关节，而得不到及时消散吸收，留注时久，必内结成块，一方面肩部疼痛拒按，另一方面肩周肌肉肌腱、韧带间粘连，影响肩关节的功能活动