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疑难病例讨论病例情况▲基本情况：▲姓名：21床▲性别：男▲年龄：74岁▲既往有吸烟病史50余年，无家族遗传病史，有脑梗塞病史▲主诉：咳嗽、咳痰近2月▲现病史：2月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、伴行走不利，右侧腰部、右下肢根部、阴囊疼痛及腰背部放射痛▲2014-12-01于外院行胸部X片示：左肺门下占位；胸部CT示：左肺下叶空洞性病变，左肺门下区饱满，右侧一肋骨欠规则，密度不均匀▲入院症见：咳嗽咳痰、发热、右下肢疼痛辅助检查▲胸部增强CT：左肺门团块，考虑肿瘤性病变，伴阻塞性炎症。纵隔内及左肺门肿大淋巴结，考虑转移右侧第7肋骨质破坏，考虑转移。▲骨扫描：右侧第7后肋、右侧髋臼局部骨代谢增强，考虑骨转移可能。▲PET-CT回报：左肺下叶，考虑肿瘤伴中心坏死可能；左肺门及纵膈多发淋巴结转移，左肺内多发微结节转移▲腹部MRI、头颅MRI未见转移细胞学：痰找癌细胞病原学：咽拭子：白假丝酵母菌少量血培养、痰涂片、痰抗酸染色、T-SPOTTB、呼吸道九联病毒检验、G试验均为阴性▲肿瘤标志物：▲肿标：CA125：56.32U/ml，CA-153：33.55U/ml▲肺癌组合：神经元特异性烯醇化酶24ng/ml，血清骨胶素CYFRA21-15.35ng/ml，鳞状细胞癌抗原2.1ug/L血象01020304050607080901002014年12月25日2014年12月30日2015年1月4日2015年1月9日2015年1月14日2015年1月19日2015年1月24日白细胞中性粒细胞总数中性粒细胞百分比▲中医诊断：▲左肺积▲痰热瘀肺证▲西医诊断：▲左肺癌（cT4N3M1IV期）▲左肺门、纵膈淋巴结转移▲多发骨转移▲肺部感染▲口腔真菌感染▲脑梗塞治疗1.抗肿瘤单药多西他赛化疗、唑来磷酸抑制骨转移2.抗感染左氧氟沙星（2014-12-26至2014-12-31）哌拉西林他唑巴坦（2014-12-31至2015-1-13）泰能（2015-1-16至今）氟康唑（2015-1-20至今）3.中医中药：康莱特、痰热清、喜炎平、复方鲜竹沥液温胆汤、青蒿鳖甲汤、达原饮、清营汤加减4.调节免疫：胸腺五肽5.萘普生口服退热目前情况症状：咳嗽、咳少量白痰、发热，体温最高达38.5℃，乏力查体：ECOG评分：3分，右下肺可闻及少许湿啰音，舌红，苔黄微腻，脉弦滑化验：（1月27日）血常规：白细胞18.43*109/L中性粒细胞总数16.71*109/L中性粒细胞百分数90.6%白蛋白：27g/L降钙素原：阴性讨论1.发热原因2.发热的中医治疗3.下一步治疗无病理类型，体质较差，无基因检测结果，无EGF结果，能否靶向治疗讨论感染性与癌性发热区别▲癌性发热：肿瘤细胞坏死释放肿瘤坏死因子体温37.5-38℃之间，时轻时重一般无白细胞和血沉增快病原学无致病菌抗生素无效、抗癌后可缓解▲感染性发热：感染因素作为致热原刺激体温中枢体温可达39℃以上，24h内体温波动大，间歇热、弛张热伴白细胞和血沉高病原学有致病菌抗生素有效发热的中医治疗▲外感发热和内伤发热▲外感发热：▲风寒束表证：荆防败毒散▲风热犯表证：银翘散▲暑湿袭表证：藿香正气散▲热毒袭肺证：清营汤▲内伤发热：▲阴虚发热型：青蒿鳖甲汤、沙参麦冬汤、知柏地黄丸▲气虚血亏型：补中益气汤、八珍汤▲气滞血瘀型：血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤▲湿热瘀毒型：八正散、完带汤▲肝经郁热型：丹栀逍遥散▲伏气化热：达原饮、白虎汤或白虎加人参汤达原饮治疗发热▲达原饮吴又可《瘟疫论》▲药物组成：槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草▲用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热▲机理：宣透，通过机体的腠理将热邪透托出体外清泄，将体内之热清而泄之，通过代谢产物诸如大便或者小便等物泄出体外侧重“引经”，根据邪传部位再加引经药。如以达原饮为基础加用柴胡、葛根，以解肌退热▲临床：夏秋季胃肠型感冒、病毒性发热、流感、肥胖症、抑郁症效佳▲注意：舌无苔者禁用，舌苔出血白燥或黄燥者禁用