心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。2.自愿原则（消费者强烈的求助动机是保证心理咨询顺利进行，并获得满意疗效的重要前提，因此到心理咨询室求求助的消费者必须出于完全自愿，没有咨询愿望和要求的人，咨询师不应该去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助，才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的）。３.时限性原则（咨询时间一般规定为每次50分钟，只有对时间进行限制，才能让消费者充分珍惜并有效利用这一时间；再次可以使消费者进行现实原则的学习；还可以使消费者产生分离的体验。电话咨询不超过30分钟）。4.感情限定原则（存在即合理，每个人做任何事必有他自己的苦衷。心理咨询师要站在一个客观的立场上，不以道德的标准，对消费者进行无条件的积极关注，帮助来访者走出心灵的雨季，心理咨询师与消费者之间的沟通和接近也是有限度的，尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲人、同事建立咨询关系）。4.请您准时赴约。这不仅是对咨询师尊重的表现，也是您认真对待自己及自己的问题的标志。这也是咨询师判断您是否适合接受心理咨询的评价指标之一。有时，甚至可以预估您最后可能取得的效果。另外，因为心理咨询是以租用时间的方式提供服务的，即使您迟到，咨询师也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，您的迟到将给您带来诸多损失，所以务必遵守时间，通常在约定的时间之前5分钟左右到达比较合适。消费者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间并预付咨询费。消费者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询。消费者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。5.首次会谈没有特殊要求，并不要求做特别的准备，尽可能真实客观就可以了。心理咨询要求消费者在会谈中，尽可能反映自己的真实情况（我们重视的是真实性而不是全部性），您可以做必要的隐瞒，比如，您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位，咨询师会尊重您的隐私权。但您尽量不要做不必要的虚假陈述，比如，修改事情的真实经过、修改问题的客观性、修改自己与其他当事人的真实感受，等等，否则可能会妨碍咨询师对您的问题做出判断，直接影响到对您咨询效果。6.咨询意味着咨询师将陪同消费者一起走过消费者对于自我探索、自我发现、自我成长和超越的心理历程。但咨询协议生效后，您仍有权利在任何时刻终止咨询，但我在此慎重提醒您，咨询过程中情绪有时会起伏剧烈，或短暂性的症状恶化，所以最好不要贸然做任何重大决定，如有重大决定最好和咨询师详细探讨后再进行。7.在咨询途中消费者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。消费者签字：.咨询师签字：._____年__月__日消费者（仔细阅读协议内容后）必填姓名（可化名）联系方式手机：固定电话：性别住址年龄职业学历婚姻状况咨询方式电话咨询还是当面咨询：来询问题您困惑或难以摆脱的问题是什么。请详细写清:描述问题的主要症状和发生过程。请详细写清:您的主要烦恼.起始持续时间.您的应对方式.曾经治疗情况。请详细写清:家庭情况您认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的您。请详细写清:您的家庭背景：童年成长经历.父母兄妹感情.家庭经济情况。请详细写清：家庭遗传病史，您的受教育的经历.当前生活处境.曾受挫折事件.身体健康状况.重疾外伤病历。请详细写清：咨询目的说明想通过咨询达到的目的和效果。请详细写清:以前有没有做过咨询，咨询效果如何。请详细写清:心理测试以前有没有做过心理测试，得到什么结果。请详细写清：备注：1.邯郸市第一家心理咨询公益电话[phone].中华人民共和国注册“心理咨询师”李俊岐医师：证书编号为0704000008301103。