小儿肌性斜颈的康复治疗

小儿肌性斜颈的康复治疗南院儿科刘木金一、概述小儿肌性斜颈（torticollis）是小儿常见的姿势畸形，可由多种疾病引起。先天性斜颈（congenitaltorticolis）分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中肌性斜颈最常见。先天性肌性斜颈(congenitalmusculartorticollis，CMT)的直接原因是一侧胸锁乳突肌挛缩、变性。位置及神经支配：胸锁乳突肌的胸骨头起自胸骨柄前面，锁骨头起自锁骨内1/3段上缘，两头间的三角形间隙恰在胸锁关节上方，在体表即锁骨上小窝。该肌行向上后外方，止于乳突外面及上项线外侧1/3。由副神经及第2～4颈神经前支支配。胸锁乳突肌的解剖结构主要功能：一侧收缩，使头颈向同侧屈，并转向对侧；两侧收缩，肌肉合力作用线在寰枕关节额状轴的后面使头伸，肌肉合力作用线在寰枕关节额状轴的前面使头屈。上固定时，上提胸廓，助吸气。先天性肌性斜颈（一）病因1.宫内发育障碍胎儿在宫内所处体位异常，使头颈部长时间偏向一侧，使该侧胸锁乳突肌肌内局部血运障碍，逐渐发生缺血性纤维变性。2.难产及产伤难产及使用产钳等因素，可导致胎儿一侧胸锁乳突肌肌内纤维损伤，产生血肿，血肿机化后形成肌纤维瘢痕性挛缩。临床上约有30%～40%的先天性肌性斜颈患儿为臀位产，在臀位产中，难产者约占1/3。3.先天性畸形一侧胸锁乳突肌纤维化挛缩本身就是先天性畸形，有调查表明，该病约有19%的本病例有家族史。（二）病理及分型1．基本病理变化肌组织不同程度纤维变性，是本病的基本病理特点。肿块中纤维组织增生，部分或全部代替了肌组织。肌母细胞处在不同分化成熟过程中。同时各种细胞均有退变的表现。未发现炎症反应、出血和钙化。2．分型根据病理、超声和临床，对该病作临床病理分型。(1)肿瘤型：胸锁乳突肌出现肿块，累及该肌的部分或全部，超声下出现多种回声，镜下出现多种细胞成分，这些细胞处在不同分化成熟中。(2)肌肉型：肿块消失，病变侧胸锁乳突肌的超声回声与对侧相似，头颈活动正常，没有斜颈症状。(3)纤维型：肿块消失后，病变胸锁乳突肌变硬，超声出现强回声，头颈活动受限，不对称，斜颈明显。(4)混合型：肿块消失后，胸锁乳突肌不同程度挛缩，超声出现部分强回声，临床出现不同程度的斜颈症状。（二）病理及分型二、临床特点（一）临床表现通常在新生儿出生后一周，家长发现小孩头颈倾斜，在患侧胸锁乳突肌可摸到椭圆形或圆形肿块，质地硬，可随胸锁乳突肌被动移动而左右移动。颈活动受限，下颌不能向肿块同侧肩部旋转。牵拉颈部偏向患侧，下颌转向健侧肩部。小部分患儿经相当长的时期后肿块也未完全消失；也有更少数患儿婴儿期未出现颈部肿块，以后直接发生胸锁乳突肌挛缩，此时颈部偏斜更明显，颈部活动尤其下颌转向患侧的旋转活动受限更明显，头颅前移，脸面部后仰。该病如不及时治疗，可出现各种继发畸形，患儿面部健侧饱满，患侧变小；双眼、双耳不在一个水平线；晚期患侧颈部伸肌膜增厚和挛缩，前中斜角肌挛缩继而颈动脉鞘及鞘内血管变短，颈椎、上胸椎侧突等。（一）临床表现长期不治疗面部和头部的继发畸形胸锁乳突肌突起于皮下如硬索表面光滑质地柔软推之可移患侧面部相对萎缩颅骨也发育不对称自主活动难以检查。（参照形态）被动检查与医生抵抗。功能放射痛：无压痛点：无其他物理试验检查法：无临床意义。放射线检查法：无病理性改变。疼痛（二）诊断1.诊断(1)出生后发现头颈倾斜。(2)患侧胸锁乳突肌较对侧变短呈条索状或触及结节。(3)患儿头向健侧旋转受限。(4)排除其他疾病。2.鉴别诊断(1)婴幼儿胸锁乳突肌假性肿瘤胸锁乳突肌可触及肿块，检查颈部活动受限，临床上较容易诊断。B超示肿块在胸锁乳突肌内，回声异常。(2)姿势性斜颈有斜颈症状，但胸锁乳突肌无肿块和增厚。B超示胸锁乳突肌未见异常。(3)颈椎先天性骨性斜颈颈椎异常如寰枢椎半脱位、单侧寰椎缺如、家族性颈椎发育不良及原发性骨肿瘤等，X线检查可确诊，无胸锁乳突肌挛缩。（二）诊断(4)颈部炎症如咽喉部炎症、扁桃体炎、颈淋巴结的化脓性或结核性感染时，由于炎症刺激，局部软组织充血、水肿，颈椎韧带更加松弛，导致寰枢椎旋转移位而发生斜颈。(5)视力性斜颈如屈光不正和眼神经麻痹眼脸下垂，视物时出现斜颈姿势，但无胸锁乳突肌挛缩，也无颈部活动受限，作视力检查及视神经检查可以确定诊断。（二）诊断三、康复评定头颈的倾斜程度；胸锁乳突肌的紧张状态、长度、质地；是否有结节及节结的性质；颈椎的活动度；（一）形态评定（二）超声评定胸锁乳突肌的回声性质；胸锁乳突肌内是否有结节及结节性质。（三）X线评定颈椎椎体发育情况，颈椎、胸椎侧凸。四、康复治疗（一）非手术治疗适用于1—3岁以内的婴儿，采用手法治疗、姿势矫正、固定及理疗。早期发现、早期治疗是本病的治疗原则。早期的诊断和干预及家长对家庭训练计划的依从性是获得成功的关键1.手法治疗(1)患儿取坐位或仰卧位，医生于患侧胸锁乳突肌以拇指指腹推揉3～5分钟。(2)以拇指、食指指腹拿捏患侧胸锁乳突肌结节处3～5分钟。(3)手法用力轻柔，力度由小到大。（一）非手术治疗(4)手法牵拉：治疗者一手固定患侧肩部，一手将患儿头在颈椎保持没有旋转的前提下，适度推向健侧，使颈部在向健侧屈曲位维持数秒，反复10～30次，1～2次/日。（一）非手术治疗（一）非手术治疗(5)推拿按摩疗法治疗原则：舒筋活血、松解粘连。施治部位：肩背部、颈项部。常用手法：捏、拿、按、揉、拨、扳法。反复10～30次，1～2次/日。3.术者用拇指在胸锁乳突肌挛缩部位作前后方向的横向拨筋法，反复施术5-7遍，由浅入深，力度适中。4.术者以拇食指拿住硬块，作两侧上下来回捻揉，并提起数次。5.术者用一手将患儿头部后仰并推向健侧，另一手扶住患侧肩部牵拉数次，然后用扶肩之手的小鱼际在患侧颈肩部作快速滚法。反复施术，以局部皮肤潮红为宜。1.患儿仰卧，或抱着，术者位于床头或对侧，术者以左手托其后头部，右手食指、中指、无名指三指并拢，沿胸锁乳突肌方向自上而下按揉5-7遍。2.患儿侧卧，患侧朝上，术者医师用多指捻揉胸锁乳突肌数次，然后再用多指拿揉胸锁乳突肌，反复施术3-5遍，力量由轻到重。6.对患侧面部作适当揉法。2.姿势矫正（1）康复矫形支具的应用。颈托矫形器：将颈托加工成由健侧至患侧逐渐增高的形状，后将最高处放置于患侧胸锁乳突肌略靠后处，以保持患儿头部处于面向患侧，歪向健侧。（一）非手术治疗（2）抱姿矫正靠墙屈曲坐着，使患儿平卧膝上（也可放在床上），用一手拇指轻轻按摩患部数秒钟后再一手扶患肩，另一手牵拉患儿头部，达到牵引挛缩的胸锁乳突肌的目的。每次牵拉持续1分鈡左右，反复数遍，每天5次左右。（一）非手术治疗立位抱姿：患儿家长抱孩子时，尽量使用有助伸展颈部紧张肌肉的姿势，鼓励孩子主动的把头部转向较少活动的一侧。如左侧斜颈：在直立抱起孩子时，将孩子的头部转向左侧（患侧），另一侧靠在家长的肩膀上。（一）非手术治疗侧卧抱姿（左侧斜颈）：患儿背靠向你，患侧向下，左耳靠向你的左前臂；右手放在患儿两腿之间，抱着孩子。轻柔地用你的左前臂将孩子的头部向上抬，起到轻柔牵引挛缩的胸锁乳突肌作用。（一）非手术治疗（3）颈部主动运动①利用孩子喜欢的摇晃游戏，让孩子坐在家长的膝上，向前、后或左、右摇动孩子，诱发孩子主动伸直头部以保持平衡。（一）非手术治疗②患儿俯卧位活动：可诱导孩子把头转向较少活动一侧（如左侧斜颈，头转向左侧）。如左侧斜颈患儿，可把色彩鲜艳或会发声的玩具放在他的左侧上方，诱导他将头部转向左方；或多在孩子的患侧跟孩子说话或唱歌，逗引孩子主动转动头部向患侧。（一）非手术治疗（1）根据胸锁乳突肌有无肿块选择治疗：有肿块者选择中频加直流电；无肿块则选择中频加感应电。（2）局部超声波治疗。（二）理疗因子治疗(1)中频电疗：治疗极置于胸锁乳突肌区，辅助极置于枕后区，通电时间20分钟/次。(2)超声波治疗：用小功率超声波局部治疗每次20分钟/次。(3)热敷：患侧的胸锁乳突肌给予热敷治疗，15分钟/次。（二）物理因子治疗（三）手术治疗1.手术指征：①病人有肿块史，1岁左右，肿块渐消，但有头斜面小，颈活动受限，患侧胸锁乳突肌硬，B超下该肌回声强。②病人没有肿块史，年龄1岁，头斜面小，颈活动受限，患侧胸锁乳突肌硬，B超下胸锁乳突肌异常回声，回声强。③对1岁内的婴儿，出生诊断后就接受了正规的物理治疗，虽然肿块减小，但头斜仍然明显，颈活动明显受限，临床和超声检查提示非手术治疗效果不好。2.术后康复治疗(1)体位摆放：尽可能保持患儿头放置在倾向健侧的位置。(2)牵伸手法：旋转颈部至中立位同时向健侧牵伸颈部。(3)支具固定：颈部矫形支具将颈部固定于倾向健侧位置。(4)颈部肌肉训练：针对性进行颈部肌肉训练，以加强健侧胸锁乳突肌力量。（三）手术治疗三、疗效评价标准（一）评价标准参照刘国华、张明岛主编《上海市中医病证诊疗常规》1、治愈：患儿头颈可自由向两侧旋转，运动幅度正常，并可长时间保持于中立位，畸形消失。2、好转：患儿头颈可自由向两侧旋转，运动幅度基本正常，能保持于中立位，但习惯处于轻度斜颈位（＜10°），或斜颈较治疗前明显改善者（≥15°）。3、未愈：患儿头颈仍不能保持于中立位，或近期治疗效果尚可，但远期又恢复斜颈畸形者。（二）评价方法疗程结束时，对患儿头颈部活动情况加以评价，评价方法参照孙传兴主编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》为标准。五、病历分享赵××，男，32天，2017年5月10日来就诊。其母代述：发现患儿头向右侧旋转，颜面向左，后期因患儿洗澡时发现左侧颈部发现一硬块，即日来就诊，检查发现，患儿左侧胸锁乳突肌中下部有一肿块，约12.9MM大小右约7.3MM，呈梭形隆起，按之较硬，无痛，无发热，肿块边缘清楚，与皮下分离，按之光滑，未见其他异常，诊断为小儿肌性斜颈。经康复物理治疗及推拿按摩10天后，左侧肿块缩小为9.6cm，现在仍在门诊继续康复治疗中。治疗前治疗后六、康复治疗的注意事项1.治疗每次不超过15分钟。2.手法施术时尽可能用手指，手法不宜过重，以患儿耐受为度，避免过度牵拉。3.嘱患儿家长注意控制患儿头部经常保持面向患侧，歪向健侧体位。4.矫正要适度，避免孩子哭闹（如孩子哭闹，肌肉会紧张，牵拉和伸展练习将会受影响）。5.牵拉伸展肌肉应当循序渐进，不能盲目治疗效果。6.教会家长牵拉及按摩要领，配合康复效果更好。七、1.小儿肌性斜颈的综合康复治疗可以促进局部血液和淋巴的循环，加速局部瘀滞的吸收，改善局部组织代谢，使气血通畅，从而起到舒筋活血，放松肌肉，解除痉挛的作用。2.推拿按摩疗法均为被动手法，可增加肌肉的伸展性，拉长伸展挛缩的肌肉组织，松解粘连组织，有利于恢复肌肉弹性，改善和恢复颈部的活动功能，同时挛缩的肌肉得到放松后，又可大大改善肌肉的血液循环，从而促进肿块吸收，改善肌肉萎缩，一般只要家长配合治疗和家庭康复经3-6月可使颈部功能矫正。