骨盆骨折

骨盆骨折教学目的•掌握骨盆骨折的诊断•掌握骨盆骨折的并发症•掌握骨盆骨折的治疗解剖特点•骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。•两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。•骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。解剖特点•骨盆后部是由两个负重的主弓（承重弓）构成，骶骨是这两个主弓的汇合点。•股骶弓由两侧髋臼向上通过髋骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。•坐骶弓由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。解剖特点解剖特点•骨盆前部由两个束弓组成（联结弓）。束弓的作用是防止主弓向两侧分开，两侧耻骨体及其水平枝约束股骶弓，两侧耻骨下枝及坐骨枝支持坐骶弓。•束弓远不如主弓坚强有力，受外力作用时束弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不发生骨折的（在耻骨联合分离时可无骨折），耻骨的上枝较下枝更易骨折。•骨盆骨折多发于青壮年，常有严重的并发症和多发伤，腹膜后出血处理棘手，死亡率较高，占10%。病因病理及分型•骨盆骨折多由强大直接暴力所致，如车祸碾压，塌方，机械碰撞等。•骨盆骨折按骨盆环断裂的程度分三类：1.骨盆边缘孤立性骨折（骨盆环无断裂的骨折）：骨折发生于骨盆边缘处，骨盆环未受累，没影响骨盆环的完整性。包括髂骨翼的骨折；耻骨一枝骨折；髂前上、下棘骨折；坐骨结节骨折；骶骨骨折；尾骨骨折等。病因病理及分型病因病理及分型•2.骨盆环单弓断裂无移位骨折包括一侧或双侧耻骨上、下枝骨折；耻骨联合分离；一侧骶髂关节脱位或一侧骶髂关节附近的髂骨骨折等。病因病理及分型•3.骨盆环双弓断裂移位骨折包括一侧耻骨上下枝骨折合并同侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；耻骨联合分离合并一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；骨盆环多处骨折等。A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折Tile分类1988骨盆骨折的分类（1）B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2型侧方挤压内旋损伤B3型双侧B型损伤B型旋转不稳定骨盆骨折的分类（2）C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定骨盆底破裂骨盆骨折的分类（3）C1-1型合并骼骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的分类（4）Kane分类1.无损骨盆弓完整骨折骨盆骨折的分类（5）2.盆弓一处骨折（单弓骨折）Kane分类骨盆骨折的分类（6）3.盆弓两处以上骨折（双弓骨折）Kane分类骨盆骨折的分类（7）4.髋臼骨折合并中心脱位Kane分类骨盆骨折的分类（8）诊断要点•1.患者伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，不能站立、坐起、翻身，下肢活动困难。•2.骨盆挤压试验阳性：即以两手向内对向挤压两侧髂骨翼时，骨折处疼痛加剧。•3.骨盆分离试验阳性：即以两手分别置于两侧髂前上棘向后外方推压骨盆时，骨折处疼痛加剧。•4.摄骨盆正位X线片可明确骨折部位和类型。诊断要点并发症•在临床上对于骨盆骨折的病人应先检查其全身情况，注意观察其生命体征，并注意有无头、胸、腹、四肢等的复合性损伤。骨盆骨折常见的并发症有：并发症•1.血管损伤：骨盆骨折可引起盆腔内血管破裂，往往经抢救处理，血压仍然继续下降，导致进行性贫血，骨盆附近瘀血肿胀范围不断扩大，有出血性休克的表现。•此外，盆腔后壁静脉丛破裂可形成腹膜后血肿。严重骨盆骨折的失血量可达2500～4000毫升，这是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。并发症•2.神经损伤：多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或肢体某部的麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。•3.尿道破裂：多发生在后尿道，表现为尿滴血、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗等症状。并发症•4.膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特别是在膀胱充盈时容易发生。可分为腹膜外破裂与腹膜内破裂两种。•前者无腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间隙，致使下腹肿胀、发硬及明显压痛；•后者因尿液流入腹膜腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、下腹压痛、反跳痛及膀胱空虚等。并发症•5.直肠破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。•临床表现与诊断•治疗牵引骨盆兜钢板螺钉骶骨棒外固定架•并发症的治疗骨盆骨折治疗•临床表现与诊断•治疗牵引骨盆兜钢板螺钉骶骨棒外固定架•并发症的治疗骨盆骨折治疗治疗方法•1.急救处理由于骨盆骨折早期死亡率较高，因此在处理骨盆骨折患者时应把抢救创伤性出血性休克放在第一位。对于失血过多造成血脱者，若估计出血量已接近或超过总量的1/2，在积极的抗休克治疗下，休克不能纠正，甚或进行性加重时可考虑结扎髂内动脉。若合并盆腔内脏的损伤，应请专科会诊。治疗方法•2、整复方法：•对于骨盆环完整的骨折：一般不必复位，卧床2周～3周即可下地活动。•对于骨盆环单处骨折：卧硬板床4周～6周即可。•对于骨盆环两处断裂者：若病情许可可手法复位。复位的方法应根据骨折移位情况而定。髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，患者仰卧，术者先纵向牵引患侧下肢以纠正半侧骨盆向上移位，然后用两手对挤髂骨部，使骨折整复。或者使患者侧卧于硬板床上，患侧向上，用推按的手法对骨盆略加压力，使分离的骨折段复位。治疗方法治疗方法•髂骨翼内旋、耻骨联合向对侧移位者，患者仰卧，术者先纵向牵引纠正患侧骨盆向上移位，然后以两手分别置于两侧髂前上棘向外推按，分离骨盆，使骨折段复位。治疗方法治疗方法•3、固定方法：•对于无移位的骨盆骨折一般不必固定。•对于髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，手法复位后可采用多头带包扎或骨盆兜悬吊固定，约4周～6周。•骨盆向上移位者，可采用患侧下肢皮牵引。•向上移位超过2厘米者，应采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/5～1/7，牵引时间需6周～8周。治疗方法治疗方法•4.练功活动：骨盆周围有坚强的筋肉，骨折整复后不易再移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。•未损伤骨盆后弓者，伤后第1周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动，伤后第2周练习髋关节与膝关节的屈伸活动，伤后第3周可扶拐下地站立活动。•骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉收缩和关节屈伸活动，解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。