结直肠肛管疾病病人的护理

河北工程大学护理教研室刘凤丽第二十八章大肠、肛管疾病病人的护理资料一：全国29个省76692人的调查人群中肛肠疾病的发生率为59.1%，其中痔病占所有肛肠疾病的87.25%。女性的发生率为67%，男性的发生率为53.9%，任何年龄段的人群都可以发生痔，以20～40岁的人群较为多见，随着年龄的增加发病率也逐渐增加。痔病是我国最常见的肛肠疾病。在我国肛瘘约占肛管直肠疾病发病人数的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%。随着生活条件的改善和饮食习惯的转变，结肠癌发病率不断增高，男性发病比15年前上升了53.3％，女性上升了16.9％。结肠癌的发病率已经占到所有肿瘤患者的8％到12％，排在恶性肿瘤中第五位，仅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌。而患者的平均年龄也从60多岁降到40岁。学习内容1.了解结肠、直肠解剖特点和生理功能；直肠肛管良性病变的病因、病理生理。2.熟悉肛瘘、痔、肛裂的概念；直肠肛管良性病变的临床表现、治疗原则及护理措施；大肠癌的病因及病理生理。3.掌握大肠癌的临床表现、治疗原则及护理措施。解剖生理良性病变大肠癌大肠肛管疾病大肠肛管疾病病人的护理一、结肠的解剖和生理功能1.结肠解剖2.结肠的生理二、直肠肛管的解剖和生理1.直肠2.肛管第一节解剖生理概要齿状线解剖及临床特点第一节解剖生理概要齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下A肛管AV回流直肠上V→肠系膜下V→门V直肠下肛管V→髂内V→下腔VN支配自主神经，无疼痛感阴部内神经，疼痛敏感淋巴回流向上：腹主动脉淋巴结两侧：髂内淋巴结向下：髂外淋巴结向下：髂外淋巴结周围：髂总动脉旁淋巴结三、直肠肛管周围间隙1.骨盆直肠间隙2.直肠后间隙3.坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）4.肛门周围间隙第一节解剖生理概要骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙直肠肛管良性病变脓肿肛瘘肛裂痔第二节直肠肛管良性病变一、直肠肛管周围脓肿直肠、肛管周围脓肿（Perianorectalabscess）指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见。第二节直肠肛管良性病变第二节直肠肛管良性病变直肠肛管周围间隙（一）病因及病理生理变化腹泻1.肛窦炎肛腺感染便秘2.肛周皮肤感染3.损伤3.肛裂4.痔疮药物注射第二节直肠肛管良性病变（二）临床表现1.肛门周围脓肿：最常见肛门周围皮肤最常见，局部持续性跳痛，红肿、压痛、波动感，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。第二节直肠肛管良性病变2.坐骨直肠间隙脓肿脓肿较大，较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛跳痛，甚至排尿困难和里急后重症。直肠指检患侧可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。第二节直肠肛管良性病变3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）位置较深，空间大，全身症状更明显而局部症状轻，造成诊断上困难。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。第二节直肠肛管良性病变•临床表现：局部症状全身症状1.肛门周围脓肿+++2.坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间隙脓肿+++91.最多见的直肠肛管周围脓肿是A.肛门周围脓肿B.坐骨直肠窝脓肿C.骨盆直肠窝脓肿D.直肠后间隙脓肿E.直肠粘膜下脓肿（三）辅助检查1.直肠指诊2.实验室检查3、B超:深部脓肿4、诊断性穿刺第二节直肠肛管良性病变（四）处理原则1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素；2、局部理疗：温水坐浴、局部理疗；3、口服缓泻剂；4、切开引流：主要方法。第二节直肠肛管良性病变（五）常见护理诊断/问题1、疼痛与肛周脓肿及手术有关。2、便秘与疼痛惧怕排便有关。3、体温升高与全身感染有关。第二节直肠肛管良性病变（六）护理措施1、有效缓解疼痛•体位：舒适，避免局部受压•热水坐浴：1：5000高锰酸钾3000ml，温度43～46℃，2～3次/日，20～30分钟。2、保持大便通畅•饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。•缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。第二节直肠肛管良性病变3、控制感染（1）应用抗菌药：遵医嘱；革兰氏阴性菌敏感的抗生素；穿刺抽脓；药敏试验。（2）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、性状并记录；定时冲洗，保持引流通畅。★拔管：脓液变稀，引流量小于50ml/d。（3）对症处理第二节直肠肛管良性病变二、肛瘘（analfistula）肛管或直肠下端与肛周皮肤之间形成的感染性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。多见于青壮年。第二节直肠肛管良性病变（一）病因及病理生理1、大部分由直肠肛管周围脓肿引起，以化脓感染多见。内口多在齿状线上肛窦处，外口在肛周皮肤上。外口常假性愈合，又反复破溃。2、外伤、继发感染3、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染第二节直肠肛管良性病变（二）分类1、按瘘口与瘘管的多少：单纯性肛瘘：存在单一瘘管复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有分支2、按部位分：低位肛瘘：外括约肌深部以下高位肛瘘：外括约肌深部以上第二节直肠肛管良性病变内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)（三）临床表现1、病人常有肛周脓肿的病史；2、肛周外口反复流出少量分泌物；3、肛周皮肤瘙痒；4、肛门检查：肛门周围可见1个或多个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物，部分可有湿疹；5、外口数目越多、距肛门越远越复杂；反复发作第二节直肠肛管良性病变（四）辅助检查1、直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管；2、内镜检查：肛门镜检查发现内口；3、特殊检查：探针、美蓝溶液；4、实验室检查5、影像学检查：碘油瘘管造影。第二节直肠肛管良性病变探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现（五）处理原则注意：瘘管不能自愈，原则是切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。1、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。2、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。3、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。第二节直肠肛管良性病变⑴探查内口③切开瘘管②显示探针尖部⑤敞开创面④切除瘘管肛瘘切除术第二节直肠肛管良性病变单纯肛瘘切除+括约肌切开术挂线疗法的原理第二节直肠肛管良性病变图5引流挂线（六）常见护理诊断或问题1.便秘与疼痛惧怕排便有关。2.皮肤完整性受损与肛周皮肤瘙痒有关。3.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。第二节直肠肛管良性病变（七）护理措施1.保持大便通畅•饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、水果；多饮水。•养成良好的排便习惯；•必要时服缓泻剂。第二节直肠肛管良性病变2.加强肛周皮肤护理保持肛周皮肤清洁干燥；温水坐浴；挂线后护理：每5～7天到门诊收紧药线，至药线脱落3.并发症的护理定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况；术后5～10天食指扩肛，防止肛门狭窄；术后3日指导病人进行提肛运动。第二节直肠肛管良性病变三、肛裂肛裂（analfissure）齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。多见于青、中年人。后正中线损伤常见。第二节直肠肛管良性病变（一）病因及病理2.肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大第二节直肠肛管良性病变1.长期便秘、粪便干结→排便时的机械性损伤；（二）临床表现1.疼痛：主要症状，有典型的周期性。表现为排便时烧灼样或刀割样剧烈疼痛，排便后稍缓解；数分钟后由于肛门括约肌反射性痉挛再次出现剧痛，持续30分钟到1小时缓解。2.便秘：形成恶性循环。3.出血：鲜血位于粪便表面、便纸上或排便过程中滴血。第二节直肠肛管良性病变（三）辅助检查肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡注意：已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查第二节直肠肛管良性病变（四）处理原则1.非手术治疗•通便药物•局部坐浴：1：5000高锰酸钾溶液•扩肛治疗：2.手术治疗•肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头•肛管内括约肌切断术第二节直肠肛管良性病变（五）常见的护理诊断/问题1.疼痛与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。2.便秘与病人惧怕疼痛有关。3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。第二节直肠肛管良性病变（六）护理措施1.有效缓解疼痛•保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴•镇痛：疼痛明显者2.保持大便通畅•调整饮食•养成良好的排便习惯•服用缓泻剂3.并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁第二节直肠肛管良性病变87.下列关于肛裂的叙述，哪项是正确的?A.肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡B.肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大称为肛裂“三联征”C.主要症状是排便时出血D.绝大多数发生在肛管前正中部E.手术切除肛裂是治疗急性肛裂惟一有效的方法四、痔痔（hemorrhoid）现代概念：肛垫病理性肥大和移位。传统观念认为直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团。第二节直肠肛管良性病变（一）病因1.肛垫下移学说：反复便秘、妊娠等腹内压增高，肛垫中的纤维间隔松弛，逐渐向远侧移位，伴有静脉丛充血、扩张、融合形成痔。2.静脉曲张学说：任何引起腹压增高的因素均可阻止直肠静脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张形成痔。3.与食物中纤维含量低、嗜酒、营养不良等有关。第二节直肠肛管良性病变肛垫下移55第二节直肠肛管良性病变右前、右后、左外88.由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的A.3、5、10点B.1、5、9点C.3、7,9点D.1、6,11点E.3、7,11点（二）病理1、内痔：位于齿状线以上2、外痔：位于齿状线以下3、混合痔：位于齿状线上、下第二节直肠肛管良性病变（三）临床表现1.内痔：主要表现为便血及痔块脱出。便血的特点：无痛性间歇性便后出鲜血。比较轻时表现为粪便表面附血或便纸带血，严重时出现喷射性出血。疼痛：伴有血栓、感染或嵌顿瘙痒贫血第二节直肠肛管良性病变内痔临床分期第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门第二期：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳；第三期：痔块脱出肛门，需用手辅助回纳第四期：痔块脱出肛门外，不能回纳，或回纳后又脱出。第二节直肠肛管良性病变临床表现2.外痔肛门不适、潮湿、局部瘙痒血栓性外痔：剧痛，排便、咳嗽时加剧3.混合痔34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大（四）治疗原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于减轻及消除症状，而非根治。首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。第二节直肠肛管良性病变一般疗法适用于初期或无症状的。①养成良好的排便习惯；②增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物；③便后热水坐浴；④肛门内注入抗生素油膏或栓剂；⑤嵌顿痔及早回纳。第二节直肠肛管良性病变注射疗法硬化剂5%苯酚植物油5%鱼肝油酸钠5%盐酸奎宁尿素水溶液4%明矾水溶液第二节直肠肛管良性病变胶管套扎疗法第二节直肠肛管良性病变手术治疗1、适应症：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症及以外痔为主的混合痔。2、方法：手术包括单纯切除术、激光切除痔核等。第二节直肠肛管良性病变吻合器痔上粘膜环切术(PPH)环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。第二节直肠肛管良性病变(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解（五）常见护理诊断/问题1.疼痛与血栓形成