学校师生员工健康卡

性别联系电话年龄现住址1.接触确诊或疑似病例：是（）否（）2.密切接触者：是（）否（）3.现居湖北/温州者：是（）否（）开始观察日期上午下午健康状况评价月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日健康状况评价备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真据实填写。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。3.本健康卡为诚信签名，如隐瞒真实情况有可能列入征信系统，请如实填报。本人返校前身体健康情况家庭成员观察日期关系姓名联系电话教职工签名:或学生签名：家长（监护人）签名：2020年月日目前健康状况（持健康卡者上学或上班前一天为家庭成员勾选）有无咳嗽、发热、乏力、干咳体温（填写具体度数，如果无测量条件可写正常，或发热）当前个人身体健康状况（请如实填写）有无咳嗽、发热、乏力、干咳是否属于五类人员，请如实勾选4.湖北/温州来梅人员及有湖北/温州人员接触史：是（）否（）5.何时何地（外省、外市返梅）：月日结束观察日期月日学校师生员工健康卡1.请自行打印并据实填写，开学时上交。2.无此卡，且未经核验不得进入校园。姓名班级