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1第三章牵伸技术河南中医学院第一附属医院康复中心王磊2内容第一节概述第二节软组织牵伸基础第三节上肢肌肉牵伸技术第四节下肢肌肉牵伸技术附脊柱牵伸技术3第一节概述返回4定义与分类柔软度（Flexibility）：又称柔韧性，是指能移动单一或一连串关节的能力，且该活动不会受限也不会产生疼痛。它与肌肉的延展性有关动态柔软度：指关节的主动活动度。与肌肉主动收缩产生的关节角度和组织遭遇的阻力有关被动柔软度：指被动移动关节时所获得的角度。与肌肉的延展性及关节周围结缔组织有关。5定义与分类牵伸技术（Stretching）：运用外力（人工或机械/电动设备）牵伸短缩或挛缩组织并使其延长，作轻微超过组织阻力和关节活动范围内的运动。目的：重新获得关节周围软组织的伸展性、降低肌张力，改善或恢复关节的活动范围。6根据牵拉力量的来源:•手法牵伸•机械（电动）牵伸•自我牵伸•神经肌肉抑制技术被动牵伸主动牵伸7定义与分类挛缩（Contracture）：是指肌肉或跨关节周围的软组织发生适应性缩短而造成关节活动度受限。包括：1.肌原性挛缩：肌肉-肌腱单元适应性短缩2.粘连：胶原结缔组织横向连接3.疤痕组织粘连：新生纤维任意排列与正常周围组织粘连4.不可逆挛缩：正常软组织或结构完整的结缔组织被过量无延展性的组织（如骨头）取代，需手术治疗5.假性肌原性挛缩：中枢神经损伤导致肌肉张力过高8增加关节活动范围的方法徒手或机械牵伸自我牵伸神经肌肉促进/抑制技术肌肉能量技术关节松动术软组织松动术神经组织松动术9第二节软组织牵伸基础10ⅰ影响软组织延长的因素影响关节活动度的软组织包括肌肉、结缔组织及皮肤。每一种都有其自身的特性会影响其延展性。可收缩及非收缩组织的机械特性及可收缩组织的神经生理特性都会影响软组织的延展性。11可收缩组织的机械特性1.肌肉的可收缩部分肌小节是肌原纤维的收缩单位，由肌动蛋白及肌凝蛋白的横桥组成。产生肌肉收缩和放松。122.可收缩单元对牵伸的机械反应：当肌肉被动牵伸时，肌肉收缩产生张力，当到达横桥分裂点时，肌丝滑开纤维延长肌肉如果固定不动一段时间，其蛋白质及线粒体减少，导致肌肉萎缩及无力肌肉在以短缩位置下固定不动，会导致结缔组织数量增加肌肉在较长的位置下固定不动，会使肌小节串联数目增加，肌肉适应于新的长度可收缩组织的机械特性13可收缩组织的神经生理特性肌梭：感觉肌肉被牵伸的长度高尔基腱器官：感觉肌肉被牵伸的张力肌肉对牵伸的神经生理反应：1.快速牵伸时，传入神经刺激脊髓α运动神经元诱发肌梭外组织收缩增加肌力2.慢速牵伸时，激发高尔基氏腱器官抑制肌肉的张力使肌小节延长14非收缩组织的机械特性1.材料强度：指每种组织抵抗外在负荷或应力的能力应力：指每一个单位面积所受的力。应变：指承受负荷（应力）时产生的变应量。15非收缩组织的机械特性应力应变曲线：描述组织结构的机械力量。①弹性范围：起初应变是与物质抵抗外力的饿能力呈正比，当外力解除后，组织能回到其原始大小及形状。②弹性限度：指组织无法恢复其原始大小及形状的临界点③塑形范围：指超过弹性限度到组织断裂之间的范围④降伏力：指超过弹性限度使组织产生永久变形的外力⑤紧缩：指组织相对较弱的部分，只需较少的力量就会产生形变⑥衰竭：指组织的完全性断裂16非收缩组织的机械特性2.结缔组织的成份：3种形式的组织和非纤维的基质组成胶原纤维：由旋转胶原结晶组成，抵抗张力变形及反应组织的强度和硬度弹性纤维：提供延展性网状纤维：占组织绝大多数成分基质：是含水分的有机胶质，可以降低纤维间的摩擦，运送养分及代谢产物17非收缩组织的机械特性3.非收缩组织的机械性质：与它们所含的胶原及弹性纤维的比例相关，也与纤维的结构方向有关。肌腱中：胶原纤维平行排列，抵抗张力最大皮肤中：胶原纤维任意排列，抵抗张力最弱韧带及关节囊：胶原纤维排列介于两者之间18ⅱ延长软组织的治疗方法三种基本方法可以延长肌肉肌腱单元中可收缩及非收缩的组成：徒手或机械的被动牵伸主动抑制自我牵伸所有牵伸过程都必须先由低强度的主动运动或治疗性的热疗将欲牵伸的组织加温预热。功能性活动19ⅱ延长软组织的治疗方法被动牵伸：由牵伸外力的形式、牵伸的强度及牵伸的时间长短来分类：1.徒手被动牵伸：t＞6s，最好15-30s，重复多次2.机械被动牵伸：长时间（20-30m）的低强度外力（5-15磅或5-10%体重）20ⅱ延长软组织的治疗方法主动抑制：指在牵伸的过程中或之前使患者反射性地放松被延长的肌肉的技术。当一块肌肉被抑制（放松）时，要延长这块肌肉的阻力就会降低。仅可放松肌肉中的可收缩组织。包括3种形式21主动抑制保持-放松：在靶肌肉被延展前做该肌肉末端角度的等长收缩，然后在放松下被动延长该肌肉。原理是牵伸前先进行收缩可以因自体性抑制而使该肌肉放松，故较易被延长。收缩-放松：靶肌肉被动延长后，在肌肉下一次延长之前，先以抗阻力运动做该肌肉的向心收缩，然后在延长该肌肉。22主动抑制作用肌收缩：患者由抵抗收缩紧绷肌肉对侧的肌肉，而造成紧绷肌肉的交替性抑制。次作用肌指紧绷肌肉对侧的肌肉，而拮抗肌才指紧绷的肌肉。23主动抑制保持-放松联合作用肌收缩：让紧绷的肌肉做牵伸前的等长收缩，并放松，随后紧绷肌肉对侧肌肉的向心收缩。结合了自发性抑制和交互性抑制的效果组合。24ⅱ延长软组织的治疗方法自我牵伸：患者自己执行，借由身体的重力作为牵伸的力量将挛缩的地方伸展开。25功能性活动26ⅲ牵伸的适应症及目标适应症：1.因挛缩、粘连和瘢痕组织生成，使得肌肉、结缔组织、皮肤短缩，因而造成活动度受限。2.当活动度受限会造成结构（骨骼）变形，而这种情况是可以避免的。3.当挛缩会影响到每天功能性活动或护理照顾4.当有肌肉无力而对侧组织紧绷，在有效训练无力的肌肉之前要先将紧绷的肌肉延长。27ⅲ牵伸的适应症及目标目标：1.整体目标是为了重新获得或重新建立正常的关节活动度和关节周围软组织的活动度。2.特定的目标：a.避免不可逆的挛缩b.增进身体某部位的整体柔软度并与肌力增强运动相结合。c.避免或降低因一些特别的体能活动或运动而造成肌肉肌腱受伤的危险。28ⅳ被动牵伸的程序牵伸前患者的评估：1.确定关节活动度受限所引起的功能性限制2.确定活动度降低是因为软组织或关节受限，并且选合适的牵伸或关节松动术技巧或两者合并以矫正这种限制。3.评量活动度受限的肌肉的基本肌力，并考虑对这些受限的构造做牵伸的价值。每一块肌肉必须有发展合适肌力的能力才能控制新的活动度。29ⅳ被动牵伸的程序开始牵伸之前：1.确定最合适的牵伸方式或可替换的牵伸以增加角度。2.对患者解释牵伸的目标。3.患者体位摆放舒适稳定，牵伸的方向要与紧绷的方向相反。出去衣物等限制。4.为患者解说并确定他能了解5.解释牵伸过程中放松的重要性，如有必要先施予放松的技巧。对于要施予牵伸的软组织，可行热身活动，增加延展性并降低受伤危险。30ⅳ被动牵伸的程序牵伸时：1.在可动范围内慢慢移动肢体达到产生限制处。2.稳定的固定发生动作的关节近端，移动远端。a.一次只牵伸肌肉所跨过的一个关节b.为减少小关节压迫力量，首先牵伸远端关节3.牵伸过程中为了避免关节受压迫，要对被移动的关节做非常温和的牵引4.将患者固定在牵伸姿势至少15-30s或更久5.然后在慢慢地将牵伸力量放松6.患者和治疗师休息片刻在继续次手法。不要试着一两次就可以达到全部的角度。31ⅳ被动牵伸的程序牵伸之后：1.对被牵伸的软组织冰敷，让这些部位摆在一个较延长的姿势下教授冰敷，可以减少牵伸活动所引起的微小伤害而造成的牵伸后肌肉酸痛。2.是患者获得的活动度来做主动运动及功能性活动。3.在新的活动度内建立起拮抗肌肌力的平衡，才能随着柔软度的增加而增加控制力与稳定度。32ⅴ抑制与放松抑制与放松技术已被许多专业使用，用在解除疼痛、肌肉张力、及随之而来的生理和心理上的功能缺失，如紧张性头痛、高血压及呼吸窘迫。包括：主动抑制局部放松全身性放松33ⅴ抑制与放松主动抑制：1.保持-放松2.保持-放松加作用肌收缩3.作用肌收缩34ⅴ抑制与放松局部放松：1.热：牵伸之前对软组织做热身活动可以增加缩短组织的延展性。加热可以增加高尔基氏腱器官敏感度，降低软组织在牵伸过程中的微小伤害；而低强度运动可以增加软组织的循环且温热局部组织。2.按摩：特别是深层按摩可增加局部循环，降低肌肉痉挛和僵硬。3.生物反馈：受过训练的患者可以应用4.关节牵引或振动：徒手牵引可抑制关节疼痛及关节周围肌肉痉挛；Codman提倡的关节摆动运动可利用肢体重量来牵伸关节面达到振动和放松肢体的效果。35ⅴ抑制与放松全身性放松：全身渐进式放松技巧可借意识上的努力及思想来解除肌肉张力。方法如下：1.将患者摆放在一个安静的环境及舒适的姿势下，并确定没有衣物的限制2.使患者做深而放松的呼吸3.要求患者主动收缩手足部远端的肌肉数秒，然后要患者有意识的放松这些肌肉4.建议患者试着感觉手足部的重量5.建议患者对放松的肌肉试着感觉微温的存在6.再进展到身体较近端的部位7.建议患者受否能感受到整个肢体的重量及微温感，再逐步扩充到整个身体。36ⅵ注意事项及禁忌注意事项：1.不能在超过关节正常活动范围时给予被动的力量。2.骨折刚愈合，在骨折处与产生动作的关节间，应受到固定保护。3.长期卧床、高龄或长期激素应用导致骨质疏松者应非常小心。4.避免对手法太激烈的牵伸。同时应肌力强化。5.避免对无力或水肿的组织过度牵伸。6.牵伸之后疼痛应是暂时的。超过24h的疼痛表示损伤37ⅵ注意事项及禁忌禁忌症：1.因骨性因素导致的关节活动受限。2.新发骨折。牵伸时导致锐性疼痛者。3.紧绷组织周围急性炎症。4.血肿或其他组织损害。5.挛缩的软组织是为了增加关节的稳定性以替代正常的结构稳定或肌力。或是为了增加功能时，尤其是麻痹或严重无力的患者。38第三节上肢牵伸技术39肩关节许多与肩关节动作有关的肌肉时连接在肩胛骨上而不是胸廓上的。所以当牵伸肩带的大部分肌肉时，必须固定肩胛骨记住：1.固定肩胛骨不外展和上旋时盂肱关节只能屈曲和外展120度2.固定肩胛骨后肱骨必须外旋才能达到完全外展活动范围3.最易短缩的肌肉是那些限制肩关节完全屈曲、外展及旋转的肌肉。很少见到限制肩内收或伸直至中立位的肌肉短缩。401.肩关节前屈抓住肱骨远端的后面固定肩胛骨腋缘牵拉大圆肌，或者固定胸阔外侧或骨盆上部以牵拉背阔肌。上移动患者手臂被动前屈至肩完全屈曲的最大范围以延长肩后伸肌群412.肩关节外展屈肘90度用手抓住肱骨远端固定肩胛骨腋缘将患者手臂移动至肩完全外展的方向以延长肩内收肌群423.肩关节过度伸直（后伸）患者姿势：俯卧支撑前臂，抓住肱骨远端。固定肩胛骨后缘避免代偿动作将患者手臂移动到肩关节完全后伸的方向以延长肩前屈肌434.肩关节外旋将肩关节外展至舒适角度（30-45度起始，终点90度）,或将手臂放在体侧。屈肘90度一手抓住前臂中段的掌侧面肩胛骨的稳定由患者躺着的床提供将前臂转向治疗床完成肩外旋动作。这样可以充分延长内旋肌445.肩关节内旋肩外展于一舒适体位使肩内旋时不受胸壁阻挡屈肘90度使前臂作为一个杠杆（旋转）一手抓住前臂中段背侧，另一手和前臂固定肩前方并支撑住肘关节移动患者手臂内旋来延长外旋肌456.肩关节水平外展患者体位：为充分水平外展肩关节，患者应将肩置于床边，肩外展60-90度为起始位，并屈肘。紧抓住肱骨远端前侧稳定住肩前方于床沿下移动患者手臂使肩充分水平外展以牵伸水平内收肌46肘关节与前臂一些横跨肘关节的肌肉如肱二头肌（旋后）、肱桡肌（中立位）也影响前臂旋前与旋转，所以牵伸屈肘或伸肘肌时，前臂要旋转。对屈肘肌激烈牵伸会引起骨化性肌炎，特别时儿童身上更常见477.肘关节屈曲常规方法：仰卧，屈肘强化牵伸：肩前屈患者坐位或平躺于床边，尽可能屈曲肩关节肩屈曲同时，抓住前臂远端尽可能屈曲肘关节488.肘关节伸展紧抓前臂远端上方的手在患者一侧压在桌上以固定肩胛骨和近端肱骨前方伸直肘关节超过组织抵抗点来牵伸屈肘肌注意：旋前（肱肌）旋后（二头肌）及中立位（肱桡肌）499.前臂旋后及旋前患者肱骨支撑于床上并屈肘90度，抓住前臂远端固定肱骨旋后或旋前前