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1苏州工业园区参保人员亡故待遇申请表法定继承人情况姓名性别年龄身份证号码工作单位与死亡参保人员的关系□父母□配偶□子女□其他家庭住址联系电话死亡参保人员情况姓名性别年龄公积金编号工作单位身份证号码死亡时间年月日死亡原因□第三人责任(交通事故或其他)□自然死亡/因病/意外死亡性质□因工□非因工申请本人系（死亡参保人员）的法定继承人/指定受益人，按照《中华人民共和国继承法》及省、市有关规定，申请办理其丧葬补助金、抚恤金及养老保险个人帐户个人缴纳部分余额的申领手续，同时终止其社会保险关系。本人确认亡故人员的医疗保险待遇已全部结算完毕。本表所填内容真实准确，如有不实之处，本人将承担一切不利后果。法定继承人（签名）：年月日说明：1、本表一式一份，由中心留存。2、本表供参保人员因病或非因工伤死亡后，其法定继承人申请办理其丧葬补助金、抚恤金及养老保险个人帐户个人缴纳部分余额的申领手续，同时终止其社会保险关系时填写。3、申请时需提供材料：申请人须携本人身份证、与死亡参保人员的关系证明材料(户口本或者结婚证以及其他证明材料、载明死亡事件的相关材料办理。如有死亡参保人员的《养老保险手册》请一并提供。死亡原因涉及第三人责任的，交通事故需另外提供《道路交通事故责任认定书》及相关赔偿文书原件和复印件；刑事或民事案件的需提供相应的法律文书原件和复印件。死亡性质为因工死亡的，需另外提供《工伤认定决定书》原件和复印件4.参保人员的基本养老保险关系在园区（非临时缴费账户），请将其他参保地的社保缴费记录转移至园区后办理本业务。5.在办理本业务前请务必确认其他社保业务已办理完成，以免影响其他待遇的享受。D2