钙离子拮抗剂在高血压治疗中的应用

钙离子拮抗剂在高血压治疗中的应用我国高血压患者日益增多，防控形势严峻越来越多的流行病学研究显示，在我们生存的地球上，高血压不仅变得“大流行”，而且与迅速增长的人口老龄化一同增长。高血压与人口老龄化已成为我们生活中的“双重敌人”。目前常用降压药物•利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、吲哒帕胺•β阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔•α阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪•转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利•血管紧张素Ⅱ拮抗剂：缬沙坦、氯沙坦•钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂通常是指通过阻滞钙通道来降低血压的化学制剂。（又叫钙通道阻滞药、钙拮抗药）它可以选择性抑制Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，具有扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压，但脑、冠状动脉和肾血流量不减少。钙拮抗剂抑制心肌的收缩力及传导,并抑制血管平滑肌的收缩使血管扩张，从而起到降血压的作用。临床上常用的钙离子拮抗剂的分类：苯烷胺类：如维拉帕米（主要用于心律失常）二氢吡啶类：如一代硝苯地平;二代缓释硝苯地平、非洛地平;三代拉西地平、氨氯地平地尔硫卓类：如地尔硫卓（冠心病心绞痛）根据药物的受体结合特性、组织选择和药代动力学特点又可将钙离子拮抗剂划分为三代：（1）第一代为短效钙离子拮抗剂，包括硝苯地平、地尔硫卓等，容易引起反射性交感神经激活，增加心率，基本不用于高血压的治疗；（2）第二代钙离子拮抗剂的药物代谢动力学特性有所改善，血管选择性有所提高，性质稳定、疗效确切，如硝苯地平缓释片、尼莫地平、尼群地平等，但其生物利用度仍很低，峰谷血药浓度波动较大；（3）第三代为长效钙离子拮抗剂，以氨氯地平、拉西地平、乐卡地平等为代表，半衰期长可1次/d服用，因其长效、不良反应小、服用方便且能24h覆盖等待点，已成为用于高血压治疗的重要钙离子拮抗剂类药物。钙拮抗剂的独特的优点•降压疗效和降压幅度相对较强，而疗效个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证，有助于提高高血压的治疗率和控制率。•对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显•几乎可以与每类抗高血压药物量联合使用而增强降压疗效。常用钙离子拮抗剂的应用硝苯地平：(1)硝苯地平应从小剂量开始服用,初始剂量为20mg/次,最大剂量为60mg/次,1次/d,日服最大剂量不超过120mg。缓控释制剂应空腹整粒吞服,不得嚼碎或掰开服用。(2)硝苯地平的剂量应视患者的耐受性和对心绞痛的控制情况逐步调整。增加剂量前需监测患者的血压。如患者症状明显,可根据患者对药物的反应缩短剂量调整期。(3)停药时需逐步减量,并严密观察患者情况。(4)普通制剂的剂量可替换成缓控释制剂的剂量。例如:普通制剂30mg/次,3次/d,可替换为缓控释制剂90mg/次,1次/d。氨氯地平(1)氨氯地平的半衰期在肝功能受损时延长,但尚未确定相应的推荐剂量,因此肝功能受损患者使用本品应十分注意。(2)氨氯地平广泛代谢为无活性代谢物,仅约5%的药物以原形尿液排泄,其血药浓度的改变与肾功能损害程度无相关性,因此肾功能衰竭患者可采用正常剂量,本品不被透析。非洛地平(1)本品可引发严重低血压和晕厥,产生反射性心动过速,在敏感人群中可能引发心绞痛,低血压患者慎用。(2)本品慎用于心力衰竭和心功能不全者,须注意本品的负性肌力作用,特别是在与β-受体阻滞剂合用时。(3)本品慎用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。老年人(65岁以上)或肝功能不全患者宜从低剂量(215mg/次,1次/d)开始治疗,并在调整剂量过程中密切监测血压。(4)临床试验表明,剂量超过10mg/d可增加降压作用,但同时增加水肿和其他血管扩张不良事件的发生率。肾功能不全患者一般不需要调整建议剂量。(5)本品应空腹口服或食用少量清淡饮食,应整片吞服,勿咬碎或咀嚼。保持良好的口腔卫生可减少牙龈增生的发生率和严重性。尼莫地平(1)脑水肿及颅内压增高者须慎用。(2)尼莫地平的代谢产物具有毒性反应,肝功能损害者应当慎用。(3)本品可引起血压降低。在高血压合并蛛网膜下腔出血或脑卒中患者中,应注意减少或暂时停用降血压药物,或减少本品的用药剂量。(4)可产生假性肠梗阻,表现为腹胀、肠鸣音减弱。当出现上述症状时应当减少用药剂量并保持观察。(5)避免与β-受体阻滞剂或其他钙离子拮抗剂合用。拉西地平(1)肝功能不全者需减量或慎用,因其生物利用度可能增加,而加强降血压作用。(2)本品不经肾脏排泄,肾病患者无需调整剂量。(3)一般不明显影响实验室检查或血液学检查。(4)虽然本品不影响传导系统和心肌收缩,但理论上钙离子拮抗剂影响窦房结活动及心肌储备,应予以注意。窦房结活动不正常者尤应关注,有心脏储备较弱者亦应谨慎。钙离子拮抗剂与其他降压药物合用ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙离子拮抗剂一线抗高血压药物钙离子拮抗剂ACE抑制剂B受体阻滞剂以长效DHP-CCB为基础的联合治疗方案,并不否认根据降压药物的适应证选择其他联合治疗方案.比如：1.利尿剂+ACE抑制剂(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)适用于高血压合并心力衰竭。2.ACE抑制剂(血管紧张素转化酶抑制剂)+ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)适用于高血压合并糖尿病肾病。不同作用机制的降压药物联合应用多数能起到协同降压作用,还可以使两种药物的用量均减少,相互抵制某些不良反应。小结：钙离子拮抗剂有确切的降压疗效,其可改善患者预后,降低心血管并发症的发生与死亡,而且对电解质、糖及脂代谢亦无不良作用,另外还可能存在某些降压作用外的有益作用,已成为国内降压药市场领先的药物。长效DHP-CCB在高血压人群中的降压疗效突出,有助于提高控制率,长期应用也是相对比较安全的,并未发现后期心肌梗死增多等不良反应。以该类药物为主体的联合治疗方案可以提高整体范围内的最大获益程度,是一种具有重要推广意义的治疗模式