慢病管理健康讲座课件

慢性病与健康促进慢性病管理与健康管理重要性何谓慢性病？慢性病盛行率慢性病管理模式慢性病管理(CDM)疾病管理个案管理社区健康管理疾病预防健康促进议题渥太华五大行动纲领健康城市、健康营造我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等，即可谓之『慢性病』」(美国慢性病委员会；1956)其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」；「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范畴的通俗叙述，常反复被延用着。在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病，到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理想之健康状况下步入生命的终点。美国的EdwardLBortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为”Thechronicinvalid”(Bortz,1948)。当时，已发现到人的平均寿命会因慢性病而缩短，且各种慢性病患之平均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者之平均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%占疾病负担的60%其中：冠心病71%脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等降低慢性疾病的发生率减轻疾病的严重性推迟其失能的开始延长国人的寿命-DollR.PreventiveMedicine,1985高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂脑卒中冠心病—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式社会因素医疗条件其他因素饮食、运动、吸烟等慢病主要病因遗传占15%气候占7%不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒精神因素、不良社会、环境因素一过性脑缺血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊乱高血压肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂紊乱动脉粥样硬化亚健康状态通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生（健康促进）二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后（疾病筛检）三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症（疾病管理）国际慢性病管理模式慢性病管理(chronicdiseasemanagement；CDM)乃指以统合、完整的方法，藉由预防、早期侦测及慢性症状的管理，以维持独立及健康。美国弗吉尼亚州(Virginia)与美国其他州一样，早在1990年代即针对美国低收入医疗保险(medicaid)之被保险人，提供慢性病管理服务。弗吉尼亚州健康照护结果伙伴关系(Virginiahealthoutcomespartnership；VHOP)计划，是第一个由弗吉尼亚州医疗照护部门所发展的慢性病管理计划(Rossiteretal.,2000)。自1993年开始，着重在治疗气喘病人之第一线医师的教育上，至1999年，此计划修改并延伸为周全性及广泛性的疾病管理计划。弗吉尼亚州的疾病症状管理(Virginiadiseasestatemanagement；VirginiaDSM)计划，乃评估五种慢性病，包括：糖尿病、高血压／充血性心衰竭、忧郁症、胃食道逆流／消化道溃疡，及气喘／慢性阻塞性肺疾病(DepartmentofMedicalAssistanceServicesofVirginia,2005)。疾病症状管理(DSM)计划，乃由医师、药师之健康照护提供者，藉由慢性病之监测与评估，介入被保险人之疾病自我管理(Zhang,Wan,Rossiter,世界卫生组织(WHO)于2005年提出慢性病的创新照护模式(innovativecareforchronicconditionsframework；ICCC)；此照护模式包括三个层次：微观层次（病人及其家属）、中间层次（卫生照护机构及小区），与宏观层次（政策及财务资源筹措）。此架构以病人、卫生照护团队及小区三位一体之伙伴关系为中心，受到卫生照护组织、小区及正向的政策环境之影响，当各个组成有最佳的结合、有效的慢性病照护时，即可得到最好的正向照护结果。WagnerE.H.于1993年开始发展有效照护慢性疾病的模式，于1999年提出ChronicCareModel（以下简称CCM模式）(Wagneretal,此模式以系统改变为前提，强调团队照护及医病协商(collaborativedecisionmaking)，此模式亦可应用于初级预防和健康行为改变(Glasgowetal,2001)，但须更加延伸强调小区资源与政策。对的事情对的病人对的时间CCM模式归纳有效的慢性病照护必须包括以下六大要素社区资源与政策健康照护组织病人自我健康管理支持系统健康服务输送系统设计决策支援临床信息系统透过慢性病照护网的运作整合公部门、医疗供给者和社区资源，并协调相关政策计划的投入病人加入有效的社区计画中建立伙伴关系补强不足之服务及避免重复工作倡导改善病人照护质量的政策鼓励系统性改变的转型策略，从上而下全员参与，提供质量管理与改善的参与诱因，建立协同照护的共识对照护组织中的所有层级改善提倡有效的策略开放且有系统的面对错误及质量的问题，改善照护结果基于照护质量提供诱因在组织内及组织间建立良好的协调管道强调病人为中心，并整合足够资源以提供病人自我管理所需的健康知识、信心以及解决问题的技能病患在健康管理扮演中心角色自我健康管理支持战略评估、目标设定、行动计画、问题解决及追踪支持自我管理的社区资源以慢性病照护的3R：登记（registration）、追踪（recall）和年度检查（review），为基本照护服务要求。规划照护团队的组成与运作及照护管理的权责以达成有效的疾病管理定义角色及分配任务采用临床个案管理的方法改善情况较复杂的病人之疗效与证据医学互动因地制宜订定证据基础的临床指引，提供有效的继续教育，鼓励专科医师与一般科医师的协同合作日常导入证据医学与病患分享临床指引与信息提供专业教育整合专科与基层医师确保病人信息的登录、分享、提醒、回馈、评量等功能对临床医疗人员及病患时间提醒系统锁定亚群体进行主动式治疗使个别照护计画更流畅分享资讯评估成果此六大要素是促成系统改变的关键。Wagner所谓的系统改变，其目标是以基层医疗为基础，分级医疗慢性病照护管理计画全面性系统改变特定目标个案管理包含的慢性病糖尿病高血压慢性肾脏疾病、代谢症候群目的：利用病患分级的服务，找出应积极介入的高危险群，此高危险群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康后果（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并发症）的危险性。另外，分级也需考虑不同的分级下病人数的分布，以作为资源耗用程度的估算，进而提高人力运用效率及服务效果。资料分析方式利用糖尿病共同照护系统或人工方法，撷取最近ㄧ次AIC、腰围、血压、TG、HDL等检查值，将病人做分级分级标准以A1C之最近一次检查值为主要参考指标，并纳入代谢症候群指标之最近一次检查值为辅，作为分级照护标准，分级标准及服务模式如下：分级指标A级B1级B2级C1级C2级D级A1C值＞9％＞9％≧7~≦9％≧7~≦9％＜7％＜7％代谢症候群1.腰围:男性≧90cm女性≧80cm2.血压:SBP≧130mmHgDBP≧85mmHg3.TG≧150mg/dl4.HDL:男＜40mg/dl女＜50mg/dl≧2项＜2项≧2项＜2项≧2项＜2项糖尿病病患分级标准及服务模式照护目标1.服药顺从性2.处方适切性3.规律运动4.改善饮食行为5.定期血糖监测1.服药顺从性2.规律运动3.良好饮食行为4.定期血糖监测5.鼓励维持健康行为执行策略说明1.A级及B1级个案每周监测饭前及饭后血糖至少3次2.C1级、C2级及D级个案每周监测饭前及饭后血糖至少1次3.各级应控制总醣类摄取份量4.A级、B2级及C2级个案请特别注意加强代谢症候群指标之相关卫教照护策略项目内部个案讨论会专科咨询（specialistconsultation）A1C值高者优先家访（homevisit）＊＊营养小团卫或加强个别营养卫教＊＊缩短复诊卫教时间＊病友支持团体＊＊＊＊＊＊检验检查值项目条件时程腰围、血压值、A1C值TG、HDL1.采计各时程内最近一次之检验(查)值2.任一指标数值不完整即视为该个案分级结果为遗漏或失落介入前2011/07/01~2011/12/312011/01/01~2011/12/31介入后2012/07/01~2012/09/302