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脑和脊髓的被膜、血管及脑脊液循环1.教学要求•1、掌握脑脊液的循环路径。•2、掌握脑的动脉来源和大脑动脉环。•3、熟悉脊髓和脑各层被膜的位置及形态结构。•4、熟悉蛛网膜下隙及硬膜外隙、小脑延髓池、交叉池和终池的位置及临床意义。•5、熟悉大脑镰、小脑幕及各主要硬脑膜窦的位置。2第一节脑和脊髓的被膜脑和脊髓的被膜自外向内，分为三层：硬膜duramater蛛网膜arachnoidmater软膜piamater功能：起保护、支持脑和脊髓的作用。3结构——致密结缔组织起止上端—枕骨大孔续硬脑膜下部—包裹终丝附于尾骨硬脊膜蛛网膜软脊膜硬脊膜4脑和脊髓的三层被膜蛛网膜小梁duramaterarachnoidmaterpiamater硬膜蛛网膜软膜5硬膜外隙epiduralsapce位置——硬脊膜与椎管内骨膜间内容——脊神经根、疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和椎内静脉丛特点——呈负压、不与颅腔相通硬膜外隙6硬脊膜硬膜外隙硬脊膜及硬膜外隙7蛛网膜蛛网膜arachnoidmater结构——半透明薄膜位置——硬脊膜与软脊膜间，与脑蛛网膜直接延续蛛网膜下隙软脊膜8蛛网膜下隙内容——脑脊液终池位置——自脊髓下端至第2骶椎内容——脑脊液、马尾交通——脑蛛网膜下隙蛛网膜下隙9三层被膜与三个间隙硬膜外隙硬膜下隙蛛网膜下隙硬膜蛛网膜软膜10软脊膜spinalpiamater位置—紧贴脊髓表面，深入脊髓沟裂中特征—薄、富有血管特殊结构齿状韧带终丝软脊膜齿状韧带11软脊膜齿状韧带齿状韧带在前、后根之间，软脊膜呈齿状附于硬膜上12临床应用:硬膜外隙----硬膜外麻醉蛛网膜下隙----腰穿（抽取脑脊液或注药)腰3、4或4、5蛛网膜池后正中穿刺：皮肤浅筋膜深筋膜棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外隙硬膜蛛网膜蛛网膜下隙13由外向内分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜硬脑膜蛛网膜软脑膜脑的被膜14坚韧、有光泽特点两层结构外层—骨内膜内层硬脑膜侧面观硬脑膜15由颅骨内膜和硬膜两层合成在颅盖部与颅骨疏松结合在颅底部与颅骨紧密结合硬脑膜特点脑膜中动脉翼点16硬脑膜特殊结构大脑镰小脑幕小脑镰鞍隔大脑镰小脑幕小脑幕切迹形成板状突起伸入脑部，使脑不致移位而更好地得到保护17大脑镰&小脑幕上矢状窦硬脑膜的特殊结构大脑镰小脑幕切迹小脑幕小脑镰18硬脑膜窦上矢状窦硬脑膜的特殊结构⑦海绵窦⑥乙状窦⑤横窦④窦汇③直窦②下矢状窦①上矢状窦①③②⑤④⑥⑦⑧③⑤⑤④⑥⑦⑧⑨⑨岩下窦⑧岩上窦⑨19硬脑膜窦结构—两层硬脑膜衬以内皮细胞特点—窦壁缺乏平滑肌上矢状窦窦汇横窦乙状窦横窦窦汇下矢状窦直窦上矢状窦20主要的静脉窦及其血流方向上矢状窦下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦颈内静脉海绵窦岩上窦岩下窦21海绵窦两侧有横支相连窦内有颈内动脉、展神经通过窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经通过借眼静脉与面静脉交通，借卵圆孔静脉与翼丛相交通颈内动脉展神经动眼神经滑车神经眼神经上颌神经视交叉垂体蝶窦22海绵窦及通行结构•颈内动脉•展神经经过海绵窦内侧壁的结构：•动眼神经•滑车神经•眼神经•上颌神经经过海绵窦外侧壁的结构：23脑蛛网膜特点薄而透明无血管和神经硬膜下隙小脑延髓池蛛网膜下隙脚间池特殊结构蛛网膜下池交叉池环池桥池蛛网膜颗粒蛛网膜粒蛛网膜24蛛网膜下隙SubarachoidSpace、蛛网膜下池、蛛网膜颗粒硬脑膜蛛网膜蛛网膜下隙ArachoidGranulation蛛网膜颗粒软脑膜大脑镰上矢状窦25小脑延髓池脚间池交叉池终室环池桥池•蛛网膜下池–小脑延髓池–脚间池–桥池–环池–交叉池26小脑延髓池穿刺27软脑膜软脑膜•薄而富有血管和神经，覆于脑表面并伸入沟裂内•软脑膜＋血管＋室管膜上皮脉络组织•脉络丛：存在于各脑室，产生脑脊液28硬脑膜蛛网膜软脑膜上矢状窦下矢状窦脉络丛蛛网膜颗粒29脑和脊髓的血管中枢神经代谢旺盛，血供丰富脑血流量约为心搏量的1／6特点30一、脑的血管（一）脑的动脉•颈内动脉系:供血大脑半球前2/3和部分间脑•椎－基底动脉系：供血大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑31脑的动脉颈内动脉系椎一基底动脉系颈内动脉椎动脉大脑半球的大脑半球后1/3及前2／3和部部分间脑、脑干和分间脑小脑皮质支营养大脑皮质及其深面髓质中央支营养基底核、内囊及间脑基底动脉椎动脉颈内动脉32颈内动脉椎动脉基底动脉33颈内动脉internalcarotidartery走行颅底颈动脉管海绵窦后床突分部颈部岩部海绵窦部前床突上部分支后交通动脉脉络丛前动脉大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉虹吸部,动脉硬化好发的部位大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉脉络丛前动脉34②椎动脉①颈内动脉①②脑的供血动脉：①②①②→基底动脉③③③[行程：第1～6颈椎横突孔→枕骨大孔][行程：颈段→岩段→海绵窦段→前床突上段]→大脑后动脉→大脑前动脉、大脑中动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉虹吸部虹吸部35①大脑前动脉皮质支:中央支:半球内侧面，额叶底面，额、顶叶外侧面的上部尾状核、豆状核前部，内囊前肢②前交通动脉③大脑中动脉皮质支：中央支：半球外侧面的大部分、岛叶前部尾状核、豆状核、内囊膝和后肢前上部④后交通动脉⑤脉络膜前动脉：至侧脑室脉络丛，供应外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球大脑前动脉大脑中动脉36大脑动脉的皮质支和中央支大脑中动脉内侧支外侧支前外侧中央动脉皮质支37②中央支①皮质支皮质支&中央支→大脑皮质+近皮质的髓质→深部的髓质+基底核+间脑②①①②①①①大脑中动脉内侧豆纹动脉外侧豆纹动脉脑溢血[出血动脉]38椎－基底动脉走行6－1颈椎横突孔枕骨大孔基底沟（基底动脉）分支脊髓前、后动脉小脑下后动脉小脑下前动脉迷路动脉脑桥动脉小脑上动脉大脑后动脉392.椎动脉——基底动脉①小脑下后动脉：分布小脑下面后部、延髓后外侧部②小脑下前动脉：分布小脑下面前部③迷路动脉：分布于内耳④脑桥动脉：分布于脑桥基底部脑桥动脉⑤小脑上动脉：分布小脑上部⑥大脑后动脉皮质支：中央支：全部枕叶，颞叶的内侧面和底面分布于背侧丘脑，内、外侧膝状体，下丘脑、底丘脑大脑后动脉小脑下后动脉小脑下前动脉小脑上动脉40大脑中动脉额底外侧动脉中央前沟动脉中央沟动脉中央后沟动脉顶后动脉角回动脉颞后动脉颞中间动脉颞前动脉大脑半球外侧面的动脉41大脑半球内侧面的动脉大脑前动脉大脑后动脉大脑中动脉额底内侧动脉胼胝体缘动脉楔前动脉中央旁动脉距状沟支颞前支42大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉大脑后动脉大脑动脉环——Willis环组成——前交通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧后交通动脉、两侧大脑后动脉起始段位置——脑底下方、蝶鞍上方、视交叉、灰结节及乳头体周围功能——颈内动脉系与椎－基底动脉系互相交通，重新分配血液，维持脑的营养供应和机能活动43脑的静脉浅静脉——皮质及皮质下髓质静脉血静脉窦大脑浅静脉横窦上矢状窦大脑上静脉大脑中浅静脉大脑下静脉44深静脉——大脑深部的髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛静脉血大脑大静脉直窦大脑大静脉大脑大静脉大脑内静脉丘脑纹静脉脉络丛静脉45脑的静脉回流浅静脉→硬脑膜窦深静脉→大脑大静脉[Galenvein]上矢状窦大脑上静脉大脑中浅静脉大脑下静脉大脑内静脉丘脑纹静脉脉络丛静脉[补充]桥静脉硬膜下出血撕裂46颅内外静脉的交通上矢状窦滑车上静脉眶上静脉眼上静脉鼻外静脉眼下静脉上唇静脉海绵窦下唇静脉面横静脉翼丛颈前静脉甲状腺上静脉甲状腺下静脉颈内静脉颈外静脉椎静脉下颌后静脉耳后静脉上颌静脉枕静脉乙状窦枕导静脉岩下窦窦汇直窦大脑大静脉岩上窦颞浅静脉下矢状窦47颅内动脉瘤:•为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损，对患者最大的威胁是破裂出血，临床表现为突发的剧烈头痛，呕吐或伴失语偏瘫等，甚至昏迷。第一次出血后死亡率高达35%。再出血死亡率则高达50%。4849颅内动脉瘤的好发部位•：前循环:85%,大脑前动脉:30%，颈内动脉:30%，大脑中动脉:25%，•后循环:15%，大脑后动脉:2%，基底动脉:10%，椎动脉:3%。50脑动脉瘤破裂的临床表现•突发头痛、呕吐、失语、偏瘫、昏迷等，CT表现为蛛网膜下腔出血且主要集中在环池周围呈“水鱼样”改变，部分可形成脑内或脑室内血肿，51脑动脉瘤破裂的治疗•1937年dandy首次成功地使用银夹夹闭脉瘤瘤颈,开创了治疗动脉瘤的标准方法;•1964年kurze将显微镜应用到手术。•1973年苏联学者serbinenko首先采用可脱性乳胶球囊栓塞治疗动脉瘤瘤腔,开创了血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的新纪元。•随着介入材料和技术的发展，血管内栓塞治疗在目前也成为颅内动脉瘤治疗的标准方法。5253脊髓的动脉椎动脉脊髓前动脉脊髓后动脉节段性动脉脊髓支动脉冠危险区基底动脉椎动脉脊髓前动脉腰动脉肋间后动脉颈升动脉脊髓后动脉脊髓后静脉脊髓后动脉脊髓前动脉脊髓前静脉动脉冠54脊髓的血管脊髓后动脉[2到底]脊髓前动脉[2合1]椎动脉节段性动脉来源：③腰动脉①颈升动脉②肋间后动脉④骶外侧动脉①②④③①②④③②②③吻合不佳的危险区：T1～4节段/L1节段[临床意义]手术或栓塞治疗时应小心谨慎55脊髓的动脉前面观后面观脊髓前动脉前根动脉脊髓后动脉后根动脉56脊髓的静脉脊髓静脉脊髓前、后静脉前、后根静脉椎内静脉丛脊髓后静脉脊髓前静脉后根静脉前根静脉椎间静脉椎内静脉丛57脑脊液cerebralspinalfluid（CSF）概念：充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙的无色透明液体成分：无机离子、葡萄糖、蛋白细胞：单核细胞、淋巴细胞功能：中枢神经系统的缓冲、保护、营养、运输代谢产物、维持颅压含量：成人约150ml，不断地产生、循环和回流58脑脊液循环模式图上矢状窦硬脑膜蛛网膜蛛网膜粒侧脑室脉络丛下丘脑沟第三脑室脉络丛大脑大静脉直窦窦汇中脑水管第四脑室正中孔蛛网膜下隙终池59充满脑脊液的蛛网膜下隙脑脊液总量:脑室系统+脊髓中央管+蛛网膜下隙≈150ml侧脑室室间孔第3脑室中脑水管第4脑室脊髓中央管蛛网膜下隙脉络丛脑室系统正中孔外侧孔上矢状窦蛛网膜粒产生脑脊液产生/排出保持动态平衡60循环途径左、右侧脑室第三脑室第四脑室蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦颈内静脉室间孔中脑水管侧脑室脉络丛CSF第三脑室脉络丛第四脑室脉络丛CSFCSF第四脑室正中孔第四脑室外侧孔6162.