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1电力系统15例人身事故典型案例分析与总结（上）2011-4-102一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。【简要经过】某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。【原因及暴露问题】1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用；3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏；4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。【事故图片及示意图】3【知识点】1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。【制度规定】1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；2.公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。4二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。【简要经过】某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。【原因及暴露问题】1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏；2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近；3.现场看护人未起到看护作用；4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。【事故图片及示意图】5【知识点】1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；2.临时铁棚工作间放置位置不得距起吊孔过近；3.现场看护人应始终在现场履行职责；4.作业人员应提高自我防范意识，注意现场的周边环境。【制度规定】1.《安规》（热机）第12条规定：“生产厂房内外工作场所的井、坑、孔、洞或沟道，必须覆以与地面齐平的坚固的盖板。在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏”；2.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。6三、安全意识淡薄擅进烟道坠落某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。【简要经过】某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某（未满18岁）和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落（落差9.5m），抢救无效死亡。【原因及暴露问题】1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道；2.焊工陶某年龄不满18岁；3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。【事故图片及示意图】【知识点】1.在办理完工作许可手续后，工作班成员方可进入现场；72.特种作业人员应符合上岗条件；3.在烟道内检修作业时，烟道竖井处应加装临时围栏。【制度规定】1.《安全管理规定》第40条规定：“项目部要组织员工学习《危险点分析与控制手册》，使员工熟悉设备、系统的技术性能和安全性能，掌握安全设施和作业环境存在的危险因素和控制措施”；第41条规定：“项目部应掌握工作范围内人、机、环境、管理等方面的薄弱环节和事故隐患……”；2.《关于对有关现场作业人员实施现场准入工作的通知》中的准入要求，未明确可以进入的生产区域。3.《安规》（热机）第89条规定：“各工作场所或通道应有良好的照明”。8四、运行检修严重违章设备试运摔死一人某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。【简要经过】某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。【原因及暴露问题】1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任9何手续；4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。【事故图片及示意图】【知识点】1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备；2.工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。【制度规定】1.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.2规定：“检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，进行试运工作。在试运前，工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点，履行试运许可手续后，方可试运”；102.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.4规定：“试运结束后尚需工作时，工作许可人和工作负责人仍应按“安全措施”执行栏重新履行工作许可手续后，方可恢复工作。如需要改变原工作票安全措施，应重新签发工作票”；3.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.8.3规定：“工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底并在《危险点控制措施票》上签名后，方能加入工作。由工作负责人在两张工作票的“备注”栏分别注明增加（变更）原因、增加（变更）人员姓名、增加（变更）时间并签名“。11五、高处不系安全带工作人员把命丧某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。【简要经过】某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。【原因及暴露问题】1.高处作业未将安全带挂在安全绳上；2.工作负责人不在现场，失去监护。【事故图片及示意图】【知识点】1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上；2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。12【制度规定】1.《安规》（热机）第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”；2.《安规》（热机）第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。13六、临边未系安全带三人坠落把命丧某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。【简要经过】某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求（即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板）进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台（落差19.4m），造成3人死亡。【原因及暴露问题】1.高处临边作业，未系安全带；2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。【事故图片及示意图】【知识点】1.高处临边作业，应系安全带；142.工作人员应按施工组织设计要求进行作业，不得随意变更施工方法。【制度规定】《安规》（热机）第582条规定：“在屋顶以及其他危险的边沿进行工作，临空一面应装设安全网或防护栏杆，否则，工作人员须使用安全带”。15七、电梯层门闭锁故障人员踏空坠落井道某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。【简要经过】某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。【原因及暴露问题】1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致；2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患；3.人员连续抢修，疲劳作业。【事故图片及示意图】16【知识点】1.电梯应加强日常维护保养，定期自行检查，确保健康运行；2.工作人员不应疲劳作业。【制度规定】1．《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第27条规定：“特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作好记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理”。第29条规定：“特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用”；2．《电梯监督检验规程》第三条规定：“安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。”《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第二十五条规定：“特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置。”17八、起吊口未设置围栏工作人员不慎坠落某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。【简要经过】某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口（落差4米），抢救无效死亡。【原因及暴露问题】1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏；2.现场人员未起到看护作用。【事故图片及示意图】【知识点】1.作业打开的起吊口应加装牢固的临时围栏；2.起吊口不应设在仓库门口附近或通道上；183.打开的起吊口应设专人看护。【制度规定】1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏”